Dienstag, 22. Mai 2018

Fokus Medizin

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09.02.2018
Von: Dr. Angelika Bischoff
Artikel Nummer: 26336
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Nur die Nachlast senken reicht nicht

Traditionell zielt die Therapie der pulmonalen Hypertonie darauf ab, die Nachlast zu senken. Doch auch wenn das klappt: Die rechtsventrikuläre Dysfunktion bleibt oft bestehen. Man sollte deshalb die Funktion der rechten Kammer zusätzlich direkt unterstützen.


Bei einer pulmonalen Hypertonie (PH) kann der Gefässwiderstand um bis zu 500 % steigen. Dies führt zu einer erhöhten Wandspannung im rechten Ventrikel, die als Haupttreiber von Veränderungen des dortigen Myokards gilt. Steigt der Druck langsam an, kann das Gewebe durch Hypertrophie seine Kontraktilität erhalten. Diesem Prozess sind aber Grenzen gesetzt, betonen Dr. Berend Westerhof vom Department of Pulmonary Diseases am University Medical Center in Amsterdam und Kollegen. Bleibt die Überlastung bestehen, kommt es zur Dilatation, um das Schlagvolumen weiter zu sichern. Darunter leidet jedoch der Energietransfer und schliesslich wird das rechte Herz insuffizient.

Von der Wandspannung hängt auch der Sauerstoffverbrauch der Herzkammer ab. Bei einer Hypertrophie werden die Diffusionswege länger, was den negativen Effekt der Kontraktion auf den myokardialen Blutfluss verstärkt. Wenn der Energiemetabolismus und die Kontraktilität Schwächen zeigen, ruft das eine neurohumorale Aktivierung auf den Plan.

Um die Wandspannung zu vermindern, muss vor allem die Nachlast gesenkt werden. Bei chronisch-thromboembolischer Genese des Hochdrucks (CTEPH) gelingt das z. B. durch pulmonale Thrombend-arteriektomie oder Ballonangioplastie. Für alle anderen Fälle stehen PAH-spezifische Medikamente zur Verfügung. Auf die Funktion des rechten Ventrikels selbst hat die Nachlastsenkung jedoch nur wenig Effekt.

Es gibt verschiedene Optionen, ihn zusätzlich zu unterstützen. Diuretika z. B. senken auch die Vorlast. Diese Medikamente finden zwar häufig bei Rechtsherzinsuffizienz Verwendung, aber die Evidenz für eine Wirksamkeit bei der pulmonalen Hypertonie ist limitiert. Eine weitere Option stellt die atriale Septostomie dar, die bei PH-Patienten zu einer Abnahme der rechtsventrikulären Wandspannung führt und die sympathische Aktivierung senkt. Durch Umgehen der Lunge nimmt zwar die Oxygenierung des Blutes ab. Dies wird jedoch kompensiert durch einen Anstieg der Vorlast. Auch rechtsventrikuläre Unterstützungssysteme dämpfen langfristig die Überlastung ein.

 

Links-Rechts-Asynchronie in fortgeschrittenen Stadien

 

Neben der Wandspannung kommen die Links-Rechts-Asynchronie, der myokardiale Energiemetabolismus und die neurohumorale Aktivierung als wichtige Therapieziele in Betracht. Eine Links-Rechts-Asynchronie entwickelt sich häufig in fortgeschrittenen Stadien der PH. Ursache dafür ist nicht eine Leitungsverzögerung, sondern wiederum die erhöhte Wandspannung. Ein rechtsventrikuläres Pacing verringerte bei CTEPH-Patienten die Asynchronie, steigerte die Kontraktilität des rechten Ventrikels, optimierte die diastolische Füllung und das Schlagvolumen. Ansonsten gibt es noch wenig Evidenz für diesen Ansatz.

Die Sauerstoffversorgung bessert sich theoretisch durch Steigerung des bei PH-Patienten erniedrigten Myoglobingehalts des rechtsven­trikulären Myokards. Die Gabe von intravenösem Eisen erhöht zumindest die Myoglobinkonzentration im Skelettmuskel und die Belastbarkeit.

In Tiermodellen war der Übergang von einer kompensierten rechtsventrikulären Hypertrophie zur Dekompensation mit Abnahme der Angiogenese verbunden. Die Kapillardichte zu steigern, könnte sich ebenfalls als therapeutische Option anbieten. Das gleiche gilt für die Mitochondrienfunktion. Denn eine Hypoxie bewirkt, dass die Mitochondrien vermehrt Sauerstoffradikale produzieren. Durch Gabe von spezifischen Radikalfängern als zusätzliche Therapie lassen sich die Mitochondrien vielleicht schützen.

Schliesslich beruht die gestörte kontraktile Funktion des rechten Ventrikels eventuell auch auf einer chronischen neurohumoralen Aktivierung und einer verminderten Rezeptordichte.

Betablocker gelten zwar derzeit wegen ihrer negativ inotropen Wirkung bei Rechtsherzinsuffizienz als kontraindiziert. Auf der anderen Seite reduzieren ­diese Substanzen Herzfrequenz und Sauerstoffbedarf und wirken sich damit positiv aus. Durch langsame Titration und Wahl selektiver Betablocker könnte das Problem der negativen Inotropie ähnlich wie bei der Linksherzinsuffizienz eventuell gelöst werden. In experimentellen Modellen setzte auch eine renale Denervation das vaskuläre Remodelling sowie die rechtsventrikuläre Nachlast herab und verzögerte die Krankheitsprogression, wahrscheinlich indem sie die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems supprimierte.

 

 

Westerhof BE et al. Cardiovascular Research 2017; 113: 1465–1473.

 

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