Dienstag, 22. Mai 2018

Fokus Medizin

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24.04.2018
Von: MW
Artikel Nummer: 26377
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Nebenbefund Nebennierentumor: Wie Sie weiter abklären

Je mehr bildgebende Verfahren, umso grösser die Wahrscheinlichkeit vor allem bei Älteren, zufällig auf Nebennierentumoren zu stossen. Meist sind sie gutartig und produzieren auch keine Hormone. Um ein bisschen Diagnostik kommt man aber trotzdem nicht herum.


Von einem inzidentellen adrenergen Tumor spricht man immer dann, wenn er rein zufällig in der Bildgebung auffiel, die nicht aufgrund einer möglichen Nebennierenerkrankung durchgeführt wurde. In der Allgemeinbevölkerung liegt die Rate in Autopsie- und radiologischen Studien um die 2–4 %, bei älteren Menschen kann sie auf 10 % ansteigen. Auch bei Diabetes, Hypertonie und Adipositas wird man häufiger fündig. Zwei wichtige Fragen müssen dann geklärt werden:

  • Produziert der Tumor Hormone am Regelkreis vorbei?
  • Gibt es irgendwelche Anzeichen für eine maligne Entartung?

Bei den meisten inzidentellen adrenergen Tumoren (etwa 85 %) lassen sich beide Fragen mit Nein beantworten: Sie sind benigne und hormonell inaktiv. Trotzdem sollte man auch asymptomatische Patienten zumindest einmal zum Endokrinologen schicken, um einen Hormonexzess auszuschliessen, schreiben Professor Dr. Fahmy W. F. Hanna von der Universitätsklinik in Stoke-on-Trent und Kollegen.

Am grössten ist bei einem Nebennierenadenom die Wahrscheinlichkeit für einen Glukokortikoid-Exzess. Zum Screening empfehlen die Autoren einen Dexamethason-Suppressionstest. Dabei erhalten die Patienten am Abend 1 mg Dexamethason, am nächsten Morgen wird der Kortisolwert bestimmt. Normalerweise ist dieser dann supprimiert und liegt unter 1,8 µg/dl. Bei Werten > 5 µg/dl besteht eindeutig eine autonome Kortisolproduktion, die im Falle von fehlenden Symptomen subklinischer M. Cushing heisst. Dazwischen liegt eine schwer zu beurteilende Grauzone.

 

Aldosteron-Renin-Messung nur bei klinischen Symptomen

 

Deutlich seltener ist ein Mineralokortikoid-Exzess. Nach den Leitlinien sollte man die Aldosteron-Renin-Ratio nur bestimmen, wenn es klinische Hinweise wie Hypertonie oder unklare Hypokaliämie gibt. Die Blutentnahme muss hierbei genau nach Vorschrift erfolgen (morgens, zwei Stunden nach dem Aufstehen, nach 5–15 min Ruhe), um die Ergebnisse nicht zu verfälschen. Ausserdem gilt es, den möglichen Einfluss von Antihypertensiva zu berücksichtigen.

Ein Katecholamin-Exzess sollte in jedem Fall ausgeschlossen werden, da es hier auch bei asymptomatischen Patienten zu lebensgefährlichen Situationen während einer OP kommen kann. Bestimmt wird die Konzentration des Metaboliten Metanephrin in Serum oder Urin.

 

Lipidreicher hormonnegativer Tumor < 4 cm sicher benigne

 

Sehr selten produzieren Nebennierenadenome auch Sexualhormone. Zu einer entsprechenden Diagnostik raten die Experten aber nur bei klinischen Hinweisen wie Virilisierung oder Gynäkomastie.

Besteht kein bekanntes Krebsleiden, ist das Risiko für das Vorliegen eines Nebennierenkarzinoms mit < 5 % gering. Mit zunehmender Grösse des Tumors steigt die Wahrscheinlichkeit an – für Läsionen über 6 cm auf 25 %. Für alle nicht hormonproduzierenden lipidreichen Läsionen < 4 cm kann man Entwarnung geben: Sie sind mit Sicherheit benigne und erfordern keine weiteren Untersuchungen und Kontrollen, schreiben die Endokrinologen. Etwa ein Drittel der Läsionen sind aber eher lipidarm. Hier kann eine Kontrastmittel-verstärktes CT oder eine MRT weiterhelfen – bei der Suche nach Metastasen auch eine (PET-)CT.

 

 

Hanna FWF et al. BMJ 2018; 360: j5674.

 

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