Donnerstag, 21. September 2017

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MT-Archiv

07.09.2017
Von: Dr. Anne Benckendorff
Artikel Nummer: 26252
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Hüftschmerzen: Sehnen ins Visier nehmen!

Tendinopathien der Hüfte sind nicht immer leicht zu diagnostizieren, weil sie selten isoliert vorkommen und die Untersuchung teilweise schwierig ist. Häufig lassen sie sich jedoch mit konservativen Massnahmen gut behandeln.


GTPS (Greater Trochanteric Pain Syndrome): Betroffene berichten typischerweise über einen lateralen Hüftschmerz mit schmerzhaftem Druckpunkt über dem Trochanter major. Er wird verstärkt durch statische Belastung (z. B. langes Stehen) oder intensive Bewegung und kann bis zum Knie ausstrahlen. Auch die Adduktion und Aussenrotation gegen Widerstand können Schmerzen bereiten, schreiben Dr. Christian Macke und Kollegen von der Klinik für Unfallchirurgie an der Medizinischen Hochschule Hannover.

 

Konservative Therapie mit NSAR und Physio

 

Die Inzidenz des GTPS beträgt 10–25 %, Frauen sind viermal so häufig betroffen wie Männer. MRT-Aufnahmen zeigten, dass beim GTPS vor allem die Sehnen eine ursächliche Rolle spielen und nicht (wie lange vermutet) eine Bursitis.

Meist ist der Verlauf selbstlimitierend unter konservativer Behandlung mit Antiphlogistika, Kühlung, Dehnübungen, Physiotherapie, Gewichtsreduktion und Muskelkräftigung. Manchmal kann eine Infil­tration der Bursa oder der lateralen Hüfte erforderlich sein.

 

Gluteussehnensyndrom, Muskelrisse Gluteus medius/minimus: Die Beschwerden ähneln denen des GTPS, jedoch kann aufgrund der Sehnendegeneration oder -ruptur auch ein Kraftverlust bei der Abduktion auftreten. Zudem kann das Bein in entspannter Rückenlage vermehrt nach aussen rotieren, wenn der Gluteus medius als stärkster Innenrotator nicht voll funktionsfähig ist. In der Bildgebung ist die MRT Goldstandard.

Um die Schmerzen zu lindern und die Muskelkraft wiederherzustellen, wird eine analgetische Behandlung empfohlen, gefolgt von einer sich in der Intensität steigernden Physiotherapie mit kräftigenden und stabilisierenden Übungen. Bei gleichzeitiger Bursitis können eine Stosswellen- und/oder eine Infil­trationstherapie erfolgen. Falls diese Massnahmen nicht zum gewünschten Erfolg führen, ist eventuell ein operativer Eingriff erforderlich.

 

Piriformissyndrom: Die Beschwerden beim Piriformissyndrom entstehen zumeist durch Druck oder Zug auf den Ischiasnerv infolge der vermehrten Anspannung des M. piriformis. Dementsprechend strahlen die Schmerzen von gluteal oder lumbal entlang des N. ischia­dicus ins Bein aus. Sie verstärken sich im Sitzen und bei Dehnungsstress. Das Piriformissyndrom ist eine Ausschlussdiagnose: Sie kommt erst in Betracht, wenn andere Ursachen wie LWS-Probleme, Fehlstellungen des Beckens, Beinlängenunterschiede und neurologische Erkrankungen nicht vorliegen.

Auf gängige Provokationstests ist kein Verlass, sie können zwar Hinweise geben, nicht aber die Diagnose sichern. Die Therapie erfolgt konservativ mit Analgetika, Physiotherapie, Dehnübungen und Muskelrelaxanzien. Erfolge wurden teilweise nach der Injektion von Botulinumtoxin beobachtet. Die Ergebnisse der operativen Tenotomie als letztem Ausweg sind dagegen nicht befriedigend.

 

Coxa saltans interna: Der M. iliacus und M. psoas ziehen gemeinsam von der Wirbelsäule durch die laterale Lacuna musculorum und inserieren am Trochanter minor.

Bei der Coxa saltans interna springt bzw. reibt die Iliopsoassehne bei Extensionsbewegungen der Hüfte aus der Flexion heraus über einen Knochenvorsprung des Beckens und kann dabei hörbar schnappen. Auch bei suboptimal sitzender Endoprothese kann es zu entsprechenden Symptomen kommen. Die Patienten klagen über einen Hüft- bzw. Leis­tenschmerz, der sich durch aktive Streckung aus der maximalen Beugung heraus provozieren lässt. Auch die aktive Beugung kann schmerzhaft sein. Das Überspringen der Sehne lässt sich sonografisch sichtbar machen. Bei Patienten mit TEP, Osteosynthese und posttraumatischer Fehlstellung ist eine Abklärung mittels CT sinnvoll.

Die konservative Therapie umfasst eine Detonisierung des Muskels sowie Physiotherapie und Dehnübungen. Infiltrationen sollten wenn überhaupt nur ultraschallgesteuert durchgeführt werden. Operativ kann eine Tenotomie in Erwägung gezogen werden.

 

Coxa saltans externa: Bei dieser Form der springenden Hüfte gleitet der Tractus iliotibialis oder die Sehne des Gluteus maximus oder der Tensor fasciae latae lateral über den Trochanter major. Auch hier kommt es zu einem klassischen «Schnappen», das häufig lange Zeit schmerzfrei bleibt. Die externe Coxa saltans manifestiert sich oft beidseitig. Sportler mit starker Beanspruchung der Hüfte sind häufiger betroffen. Durch die Reibung können die Schleimbeutel gereizt werden und sich entzünden, aber auch Verspannungen und Triggerpunkte der beteiligten Muskeln verursachen evtl. Beschwerden. Das Überspringen lässt sich bei Bewegung ertasten und eine etwaige Bursitis ist sonografisch darstellbar.

 

Bursitiden haben grossen Anteil an den Beschwerden

 

Therapeutisch werden NSAR, Schonung, Dehnübungen und Physio­therapie mit dem Ziel der Detonisierung der beteiligten Muskeln eingesetzt. Die Bursitiden, die meist einen wesentlichen Anteil der Beschwerden verursachen, können durch Infiltration mit Kortikoiden behandelt werden. Als letzte Option können operative Massnahmen erwogen werden.

 

 

Macke C et al. Unfallchirurg 2017; 120: 192–198.

 

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