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27.09.2018
Artikel Nummer: 26423
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Zwischen den Stühlen

Diarrhö und Obstipation systematisch abklären


Linz – Öfter als dreimal am Tag oder drei Tage lang überhaupt nicht: Die Definition von Diarrhö und Obstipation fällt leicht. Die Ursachensuche dagegen kann sich aufwendiger gestalten.

 


Bei beiden Symptomen ist es sinnvoll, zunächst zwischen akut und chronisch zu unterscheiden. Für den Durchfall gilt eine Grenze von vier Wochen, für die Obstipation von drei Monaten, schreibt Professor Dr. Rainer Schöfl vom Ordensklinikum Linz. Zur Anamnese gehören die Fragen nach Konsistenz, Beimengungen, Reisen, neuen Haustieren, Ernährung, psychischer Situation, weiteren Betroffenen, Allergien, Sport und Medikamenten.


Wichtiger Auslöser: Kohlenhydrat-Malabsorption


Akute Durchfallerkrankungen werden meist durch Toxine oder Keime ausgelöst. Schmerzen, Fieber, Blähungen, Übelkeit und Erbrechen geben oft schon Hinweise auf den Erreger, möglicher Gewichtsverlust, Kollapsneigung und Harnmenge lassen auf den Grad der Dehydratation schliessen. Die Diagnostik beschränkt sich meist auf die Stuhlkultur. Je nach Dauer, Schweregrad oder aus seuchenhygienischen Überlegungen können die Bestimmung von Clostridium-difficile-Toxinen oder verschiedene PCR-Messungen die Abklärung ergänzen.


Als wichtigste Ursachen nennt Prof. Schöfl Kohlenhydrat-Malabsorptionssyndrome wie Laktose-, Fruktose- oder Sorbit-Intoleranz, bakterielle Fehlbesiedlung, Medikamente, exokrine Pankreasinsuffizienz oder Zöliakie. Medikamente können durch Auslassversuche ermittelt werden, Malabsorptionen durch H2-Atemtests oder Ausschlussdiäten. Besteht der Verdacht einer bakteriellen Fehlbesiedlung, kann man eine Probetherapie, z. B. mit Rifaximin 3 × 400 mg über zwölf Tage, ansetzen. Die Diagnose der exokrinen Pankreasinsuffizienz gelingt über die Messung der fäkalen Elastase, die der Zöliakie durch Antikörpermessung und Biopsie.


Eine sekretorische Diarrhö entsteht, wenn die Mukosa aktiv Elektrolyte und Wasser in das Darmlumen abgibt. Typische Ursachen sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen oder die mikroskopische Colitis. Auch Durchblutungsstörungen, chronische Infektionen, Allergien und ein Gallensäureverlust-Syndrom können dahinterstecken. In der Diagnostik hat die Koloskopie grössten Stellenwert, beim Gallensäureverlustsyndrom lohnt ein Test mit Cholestyramin.


Hypermotile Durchfälle beruhen auf neuronalen, hormonellen oder medikamentösen Fehlsteuerungen der Peristaltik. Quantitativ wohl die grösste Bedeutung hat an diesem Krankheitsbild das Reizdarmsyndrom vom Diarrhötyp. Seltener stört ein Hormonüberschuss, z. B. bei Hyperthyreose, die Darmbeweglichkeit. In der Abgrenzung von Reizdarm und Nahrungsmittelunverträglichkeiten zur echten Entzündung hilft die Calprotectinmessung weiter.


Verstopfung: «Slow Transit» oder «Outlet Obstruction»?


Unter einer Obstipation leidet etwa jeder fünfte Erwachsene, zu 75 % sind es Frauen. Treten die Beschwerden akut auf, muss man an einen Darmverschluss denken. Ein paralytischer Ileus entsteht z. B. postoperativ, durch Pankreatitis oder Divertikulitis. Auch anale Probleme wie Fissuren/Hämorrhoiden, Elektrolytstörungen (Kalium, Kalzium) oder neurologische Erkrankungen (Bandscheibenprolaps, Insult) können zum plötzlichen Stuhlverhalt führen.


In chronischen Fällen differenziert man zwei wichtige Formen. die «Slow-Transit»-Verstopfung, die das gesamte Kolon betrifft, und die «Outlet Obstruction» durch ein mechanisches Hindernis wie Polypen, Tumoren, Stenosen, Rektozelen oder Prolapse im Anorektalbereich. Beim Reizdarm vom Obstipationstyp mischt sich ein fluktuierender Slow Transit mit anderen Symptomen des Syndroms.


MR-Defäkografie bei Verdacht auf Rektozelen


Slow-Transit-Patienten brocken sich ihre Beschwerden oft durch den Lebensstil ein, z. B. durch ungenügende Aufnahme von Ballaststoffen oder Flüssigkeit. Manchmal verzögern autonome Polyneuropathien (Dia­betes!), Elektrolytverschiebungen, hormonelle Störungen (Hypothy­reose, M. Addison) oder neurologische Erkrankungen die Passage. In diese Kategorie fällt auch die medikamenteninduzierte Obstipation durch Opioide oder Diuretika.


Diagnostisch ist eine Koloskopie unverzichtbar. Will man den Schweregrad der Verstopfung quantifizieren oder bestehen differenzialdiagnostische Unsicherheiten, rät Prof. Schöfl zur Bestimmung der Kolontransitzeit (s. Kasten). Bei Verdacht auf Rektozelen oder Beckenbodendyssynergien kommt oft eine MR-Defäkografie zum Einsatz.


Dr. Anja Braunwarth



Schöfl R.
internistische praxis 2018; 59: 418–424.

 

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