Mittwoch, 23. Oktober 2019

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 iStock/AntonioGuillem

09.07.2019
Von: Dr. Petra Genetzky
Artikel Nummer: 26591
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So gelingt das Deprescribing

Im Alter ist weniger oft mehr


AROSA – Oft lässt sich, vor allem bei multimorbiden Senioren, mit weniger Medikamenten ein grös-
serer gesundheitlicher Nutzen erzielen – diese Überzeugung hat sich in der letzten Zeit immer mehr durchgesetzt. Wie das Deprescribing – das Absetzen von Medikamenten – in der Hausarztpraxis gelingt, erläuterte Dr. Etzel Gysling, Wil, am Ärztekongress Arosa.


Von der Polypharmazie besonders gefährdet sind neben älteren Personen auch solche mit mehreren Erkrankungen oder mit mehreren Verschreibungen, ausserdem Patienten, die sich gern mit rezeptfreien Mitteln helfen oder die häufig hospitalisiert sind. die Gründe für die Polypharmazie sind vielfältig (s. Kasten unten).

Gemäss verschiedenen Experten gibt es zahlreiche Medikamente, die speziell bei älteren Personen problematisch sind. Diese Medikamente sind beispielsweise in der Beers-Liste und aktuell auch in der EU(7)-PIM*-Liste aufgeführt. Als Beispiel führte Dr. Gysling die Statine an: Folgt man den Leitlinien, gibt es die Tendenz, auch in der Primärprophylaxe Statine zu verschreiben. Ein Statin ist danach indiziert, wenn das 10-Jahres-Risiko für ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis mindestens 10 % beträgt. Eine neue Analyse1 aus Zürich, in der auch mögliche unerwünschte Statin-Wirkungen berücksichtigt werden, setzt die Risikoschwelle aber zum Teil deutlich höher an.
 
Andere problematische Medikamente sind die PPI. Studien zeigen, dass etwa 50 % der Personen, die PPI einnehmen, diese wahrscheinlich gar nicht (mehr) benötigen. In vielen Fällen können diese Substanzen nach vier Wochen abgesetzt werden. Ausnahmen sind der Barrett-Ösophagus, schwere Ösophagitis und/oder Ulkusblutungen in der Anamnese. Gemäss einer Cochrane-Analyse sind jedoch die Vor- und Nachteile des Absetzens von PPI nicht genügend dokumentiert. «Es lässt sich also nicht sagen, ob es Patienten besser geht, wenn man die PPI absetzt», so Dr. Gysling. 

Bei Demenz-bedingten Verhaltensstörungen werden häufig Neuroleptika verordnet – teilweise off-label. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis dieser Therapie ist wahrscheinlich ungünstig. Bekannt ist, dass die Neuroleptika die Mortalität grundsätzlich erhöhen. Neuroleptika lassen sich durchaus absetzen, weil die Verhaltensstörungen nicht permanent vorhanden sind. Gemäss einer Cochrane-Analyse können bei Demenz-bedingten Verhaltensstörungen Neuroleptika abgesetzt werden, ohne dass die Störungen zunehmen. Ob sich dies insgesamt positiv auswirkt, ist allerdings unklar.

Viele Köche verderben den Brei


Wenn viele Leute verschreiben, ist der Schaden oft grösser als der Nutzen, betonte Dr. Gysling. Die unreflektierte Anwendung von Guidelines führt häufig zur Polypharmazie und damit zu einem erhöhten Risiko an unerwünschten Wirkungen und Interaktionen. Die Multimorbidität wird oft zu wenig beachtet. Viele Verschreibungen sind die Konsequenz einer Verlegenheits-Situation. «Eigentlich weiss man, dass Paracetamol bei Rückenschmerzen nichts nützt oder Zolpidem allenfalls kurzfristig bei Schlafstörungen hilft, aber man verschreibt die Medikamente trotzdem», sagte Dr. Gysling. Solche wiederholten Verlegenheits-Verschreibungen führen zuverlässig zu mehr Medikamenten und damit zu Interaktionen.

Es gibt zudem eine Reihe Medikamente, die zu grosszügig verschrieben werden, wie z.B. Supplemente aller Art, ASS cardio, Kalzium, Vitamin D, Antidepressiva oder Gicht-Therapeutika wie Allopurinol. Hier muss man sich immer fragen: Ist dieses Medikament jetzt wirklich wichtig? Es gibt nur selten klinische Situationen, in denen bestimmte Medikamente im Interesse des Behandelten unerlässich sind. Nur die Patienten entscheiden letztlich darüber, was in ihrem Interesse ist. «Wir alle und auch die Patienten glauben viel zu sehr an den Nutzen der Medikamente. Es wäre sinnvoll, sich davon zu distanzieren», meinte der Epxerte.

Eine gute Gelegenheit Medikamente abzusetzen ergibt sich oft nach einem Spitalaufenthalt. Dann kommen die Patienten zu ihrem Hausarzt und zeigen, was verschrieben worden ist. Hier kann man z.B. sagen: «Das Medikament haben Sie im Spital gehabt, das brauchen Sie jetzt nicht mehr.» Eine weitere gute Gelegenheit sieht Dr. Gysling dann, wenn eine neue Erkrankung auftritt, z.B. eine Antikoagulation neu verordnet werden muss. Manchmal kommen Patienten auch und fragen «Muss ich das Medikament wirklich nehmen?» Diese Chance lässt sich ebenfalls zum Absetzen nutzen.

Richtig eingesetzt ist das Absetzen oder Reduzieren von Medikamenten ein geeignetes Mittel gegen Polypharmazie – es sollte aber immer gut überlegt und geplant sein. Wenn immer möglich sollte Deprescribing gut mit den Behandelten besprochen werden und nach dem Absetzen ist eine regelmässige Überwachung notwendig.

Wer trägt die Verantwortung?


Warum sollte man Medikamente aber absetzen, wenn es den Patienten gut geht? Oftmals sind Ärzte unsicher: «Hat nicht der Kardiologe dieses Medikament verschrieben – und ich soll das jetzt absetzen?» Es gibt natürlich auch rechtliche und ethische Überlegungen: In welchem Umfang bin ich verantwortlich, wenn etwas passiert?

Bis jetzt ist es auch in keiner einzigen guten Arbeit gelungen, nachzuweisen, dass es den Patienten wirklich nutzt, wenn man Medikamente absetzt – Ausnahme ist der Spareffekt.

Nach Meinung von Dr. Gysling ist es auch nicht möglich, Alter oder Kosten als Argument für die Nicht-Verschreibung einer wirksamen Therapie anzuführen. Dagegen kann man jemandem aber durchaus mitzuteilen, dass eine Behandlung nur für eine gewisse Zeit sinnvoll ist. «Das sollten wir viel häufiger machen», erklärte der Experte.

Manchmal kann Deprescribing sogar beleidigend sein: Hat man jemandem vor fünf Jahren gesagt: «Das ist ein wichtiges Medikament. Das brauchen Sie, weil Sie sonst allenfalls einen Herzinfarkt bekommen können», und jetzt: «Nun können Sie das Medikament absetzen, Sie sind zu alt und es spielt keine Rolle mehr, ob Sie an einem Herzinfarkt oder einer anderen Krankheit sterben», ist das dem Patienten nicht zuzumuten, so der Referent.

Auch die Listen der problematischen Medikamente beruhen nicht auf Evidenz, sondern nur auf Experten-Konsens. Die Aussage, ein Medikament sei bei alten Leuten nicht zu gebrauchen, wird einer individualisierten Pharmakotherapie nicht gerecht.

Viele symptomorientierte Medikamente sind zudem «Deprescribing-resistent». Dazu zählen so genannte Komfortmedikamente wie Schmerzmittel, Benzodiazepine/Z-Medikamente oder Laxanzien. Man kann sie durchaus absetzen, meistens werden sie aber nach kurzer Zeit durch ein anderes, ähnliches Medikament ersetzt oder erneut wieder verordnet.

Besonders bei älteren Leuten kann es dazu kommen, dass die eigentlich Betroffenen nicht (mehr) selbst entscheiden können und manchmal ethisch problematische Fremdentscheide notwendig sind. «Deshalb ist es notwendig, dass wir prospektiv behandeln und die Pharmakotherapie primär befristet wird oder mit den Kranken abgesprochen wird», forderte Dr. Gysling. Er wies auch auf eine andere Hürde beim Deprescribing hin: Wie viel Verantwortung übernimmt der Arzt, wenn er leitliniengerechte Medikamente absetzt? Der Referent führte das Beispiel eines 83-Jährigen an, der sieben Monate nach dem Absetzen des Statins, das er seit zwölf Jahren genommen hat, einen Herzinfarkt erleidet.

Tipps zum «besser Verschreiben»


«Deprescribing ist also wünschenswert, aber oft nicht zu realisieren und bisher ohne überzeugend nachgewiesenem Nutzen», so das Fazit von Dr. Gysling. Ausserdem diskriminiert es die alten Patienten.

Er empfiehlt, besser zu verschreiben: So sollte bei präventiv eingesetzten Medikamenten (Statine, Bisphoshponate) die Indikation geprüft und nur verschrieben werden, wenn gute Evidenz für einen langfristigen Nutzen besteht. Allenfalls kann man von Anfang an eine limitierte Behandlungsdauer festlegen. Vermehrt sollten auch nichtmedikamentöse Therapien berücksichtigt werden.

Bei kurativer Behandlung (z.B. mit Antibiotika) ist die Verabreichungsdauer zu limitieren, die Indikation zu prüfen und die Compliance sicherzustellen. 

Komfort-Medikamente sollten zurückhaltend dosiert und wenn möglich die Behandlungsdauer limitiert werden, von regelmässiger Einnahme sollten Sie abraten, «Doppelverschreibungen» sind zu vermeiden und es sollten nur die Medikamente mit der besten Nutzen-Risiko-Bilanz zum Einsatz kommen.

Hausärzte sind in der Schlüsselposition, um die beste Pharmakotherapie sicherzustellen, betonte Dr. Gysling. Niemand sonst hat einen ebenso umfassenden Überblick über Probleme und Therapien der Patienten. «Im besten Fall verschreiben sie so, dass kein Deprescribing notwendig ist.»  

 

 

Gründe für Polypharmazie
  • ein vernachlässigtes Medikamenten-Management
  • Patienten-Wünsche
  • Zeitnot (lieber schnell verschreiben als lange diskutieren)
  • Kosten (z.B. Medikamente billiger als Physiotherapie)
  • unkritisches Verschreiben
  • Interferenz mit Spital oder Konsilarien
  • finanzielle Aspekte (Selbstdispensation)

 

 

Entscheid in 10 Schritten
  1. Genau überprüfen, was die betreffende Person einnimmt (mitbringen lassen)

  2. Personen mit hohem Nebenwirkungsrisiko identifizieren

  3. Lebenserwartung einschätzen

  4. Therapieziele definieren (orientieren sich an Lebenserwartung, Ausmass der funktionellen Invalidität, Lebensqualität, Prioritäten von Patienten/Pflegenden/Angehörigen)

  5. Indikationen für eine Therapie definieren

  6. Bei Präventivmassnahmen: Zeitrahmen für den Nutzen einschätzen

  7. Grenzwerte für die Nutzen-Schaden-Bilanz festlegen (für allfälliges Absetzen)

  8. Relativen Nutzen individueller Medikamente beurteilen

  9. Medikamente identifizieren, die abgesetzt oder reduziert werden können

  10. Revidierten Therapieplan umsetzen und regelmässig prüfen

Scott JA et al.
Am J Med 2012; 125: 529–537.



*possibly inappropriate medications
1. Yebyo HG et al.
Ann Intern Med 2019; 170(1): 1.

 

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