Mittwoch, 21. August 2019

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26.04.2019
Von: Ulrike Koock
Artikel Nummer: 26540
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Gemeinsam funktioNieren

Dialyse muss von langer Hand und im Team vorbereitet werden


LUZERN – Die Dialyse bedeutet eine Zäsur im Leben von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz. Nicht umsonst wird die Ersatztherapie im Optimalfall länger als ein Jahr geplant. Eine enge und frühzeitige Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Nephrologe ist besonders wichtig.


Hämo- und Peritonealdialyse verlängern das Leben terminal Nierenkranker. Die Organfunktion fast vollständig ersetzen kann allerdings nur ein Transplantat. Schliesslich regulieren die Nieren auch den Blutdruck und schütten z.B. Erythropoetin aus. Künstliche Verfahren erfüllen nur etwa 10 % des eigentlichen Jobs. Entsprechend entwickeln Dialyse-Patienten sekundäre Komorbiditäten, schreibt Dr. Andreas Fischer­, Abteilung für Nephrologie am Luzerner Kantonsspital.

Bezüglich des Überlebens unterscheiden sich die Ersatzverfahren nicht. Beide sind für die Betroffenen aufwendig und belastend. Entweder hängen sie dreimal pro Woche für 3,5–4 Stunden an der Hämodialyse oder sie müssen viermal täglich zwei Liter einer Lösung über einen Katheter im Bauch ab- und wieder einlassen – das ganze selbstständig bzw. durch einen Angehörigen unter sterilen Bedingungen.

Inzwischen versucht man, den Beginn aufzuschieben

Die Peritonealdialyse gilt als weniger effizient, dafür aber als «sanfter». Neben der manuellen Form gibt es eine automatisierte Variante, bei der die Wechsel des Dialysats von einem programmierbaren Gerät übernommen werden. Dieser sogenannte Cycler arbeitet nachts, die Patienten brauchen ihn lediglich vor dem Schlafen anzuschliessen und sind tagsüber weniger eingeschränkt.
Im Gegensatz zum früheren Konzept, die Blutwäsche bei definierten Laborwerten frühzeitig zu starten, versucht man inzwischen, den Beginn aufzuschieben. Zu den möglichen Vorteilen des späteren Beginns zählen der Erhalt der Lebensqualität und Restnierenfunktion sowie die geringeren Kosten. Erst wenn eindeutige urämische Symptome auftreten oder die eGFR unter
6 ml/min/1,73m2 liegt, empfiehlt sich die Ersatztherapie.

Bis dahin steht eine enge Zusammenarbeit mit dem Nephrologen an. Patienten, die weniger als drei Monate vor dem Start der Dialyse beim Facharzt aufschlagen, haben ein höheres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Grundsätzlich hilft der Kollege bereits nach der Diagnose einer Nierenkrankheit, potenziell kurative Massnahmen nicht zu verpassen.

Shunt 3–6 Monate vor der ersten Blutwäsche legen

Ab einer GFR < 30 ml/min/1,73m2 beurteilt er regelmässig etwaige sekundäre Komplikationen. Auch geht es jetzt mit der Planung der Dialyse los. Spätestens ab einer Niereninsuffizienz im Stadium 5 beziehungsweise ein halbes Jahr vor dem prognostizierten Zeitpunkt der ersten Dialyse werden die Vorbereitung konkret und die Kontrollen engmaschiger.

Dr. Fischer beschreibt das multimodale Betreuungskonzept wie folgt:

  • Planung und Information: Sobald eine terminale Insuffizienz absehbar ist, muss die Option der Transplantation geklärt werden (Lebendspender? Ameldung Warteliste?). Dieser Zeitpunkt kann durchaus mehr als ein Jahr vor dem Start der Dialyse liegen. Auch palliative Massnahmen kommen infrage, z.B. bei Hochbetagten mit reduzierter Lebenserwartung.

  • Wahl der Ersatztherapie und Schulung: Der Patientenwunsch spielt die zentrale Rolle. Als Stütze steht dem Nierenkranken ein Netzwerk aus Ärzten, Pflege, Ernährungsberatung, Psychologen und Sozialdienst zur Verfügung. Wählt der Betroffene den konservativen Ansatz – oder bricht die Dialyse im Verlauf ab – muss man besonders auf Symptome der Urämie achten und diese lindern.

  • Vorbereitung der Dialyse: Ein Shunt sollte mindestens drei bis sechs Monate vor der ersten Blutwäsche gelegt werden. Denn die arteriovenöse Fistel wächst über bis zu vier Monate. Schon davor gilt es, den Arm zu schonen (z.B. Blutentnahme nur am Handrücken oder am kontralateralen Arm). Die Implantation eines Peritonealkatheters erfolgt etwa zwei bis vier Wochen vor Dialysebeginn.

  • Ernährungsberatung und psycho­soziale Unterstützung: Um eine strenge und komplexe Diät kommen die meisten Dialyse-Patienten nicht herum. Diese umfasst das Reduzieren von Trinkmenge und Natriumzufuhr sowie eine phosphat- und kaliumarme Ernährung. Zudem leiden die Betroffenen häufig unter einer Depression – laut Dr. Fischer ein ungenügend behandeltes Problem.

  • Behandlung sekundärer Komplikationen: Unter einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate von 30 ml/min/1,73m2 arbeitet die Niere nicht mehr in vollem Umfang. Es resultieren beispielsweise Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen oder eine renale Anämie, die sich allesamt therapieren lassen. Ur­ämische Symptome wie Inappetenz, morgendliche Übelkeit und Adynamie verschwinden erst, wenn eine Dialyse begonnen wird.

 

 

Probleme bei Dialyse-Patienten

PeritonealdialyseHämodialyseallgemein
  • Peritonitis
  • Hernien und Lecks (durch erhöhten peritonealen Druck)
  • metabolische Komplikationen ­(wegen hoher Glukose-Konzentration im Dialysat)
  • Kreislaufinstabilität (Blutdruckabfall)
  • Herzrhythmusstörungen (u.a. durch rasche Elektro­lytverschiebung)
  • Shuntverschlüsse
  • Infekte
  • hohe kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität (z.B. wegen urämieassoziierten Gefässverkalkungen, Kalziphylaxie)
  • mangelnde Adhärenz (Diät, Polypharmazie)
  • psychosoziale Belastung
  • Abbruch der Dialyse



Fischer A. Ther Umsch 2018; 75: 387–394.

 

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