Samstag, 19. Oktober 2019

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29.01.2019
Von: Dr. Petra Genetzky
Artikel Nummer: 26469
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Die Diabetes-Therapie möglichst einfach halten

Gute Adhärenz senkt auch die Mortalität


BERN – Diabetes-Patienten haben eine doppelt so hohe kardiovaskuläre-und Gesamtmortalität wie Personen ohne Diabetes. Drei Viertel versterben an einer kardiovaskulären Krankheit. Diagnostiziert man den Diabetes früh und behandelt die Patienten multifaktoriell und intensiv, haben sie praktisch die gleiche Lebenserwartung wie Nichtdiabetiker. Dabei muss insbesondere die Adhärenz im Auge behalten werden.


Trotz Fortschritten in der Therapie stellt die hohe Mortalität beim Typ-2-Diabetes immer noch ein grosses Problem dar, betonte Professor Dr. Roger Lehmann, Leiter Diabetologie und klinisches Inselzelltransplantationsprogramm, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährung, UniversitätsSpital Zürich, an einer Diabetes Key Note Session von Boehringer Ingelheim. Positiv auf die Mortalität wirkt sich u.a. eine gute Adhärenz aus. In der Praxis hapert es allerdings mit der Therapietreue: Nach drei bis vier Jahren werden nur noch etwa 30–40 % der verschriebenen Antidiabetika eingenommen, erklärte Prof. Lehmann, und in der Schweiz nehmen 58 % der Diabetespatienten ihre oralen Antidiabetika nicht regelmässig ein. Als eine Ursache für die mangelnde Therapieadhärenz führte der Experte die zu hohe Anzahl an verschiedenen Medikamenten auf.

Der HbA1c-Wert kann unter Praxisbedingungen in einem deutlich geringeren Ausmass gesenkt werden als in klinischen Studien, bei GLP-1-Rezeptoragonisten beispielsweise um –0,52 vs. –1,25 Prozentpunkte. Ein Grossteil dieser Differenz ist durch die Adhärenz zum Medikament bestimmt, so Prof. Lehmann. Im Praxisalltag sind die Patienten weniger überwacht und wahrscheinlich auch weniger motiviert als unter Studienbedingungen. Randomisierte kontrollierte Studien können zwar die Wirksamkeit und Sicherheit einer Therapie etablieren und einen kausalen Zusammenhang zwischen Resultat und Intervention darstellen, allerdings bieten sie wenig Einsicht in mögliche Effekte bei einer grösseren Bevölkerung und reflektieren kaum die natürlichen Bedingungen in der Praxis. Dies sind eher die Domänen der Real-World-Studien.

Lebenszeit gewinnen mit dem SGLT-2-Hemmer


Will man die Adhärenz verbessern, ist es wichtig zu wissen, was den Patienten wichtig ist: Sie möchten keine Hypoglykämien erleiden, kein Gewicht zunehmen und möglichst wenig Tabletten schlucken. Ärzte legen im Gegensatz dazu mehr Wert auf ein besseres Outcome.

Die Therapie ist multifaktoriell und beinhaltet Rauchstopp, mehr Bewegung, Gewichtsabnahme, eine Stabilisierung des Blutzuckers sowie einen guten Blutdruck und Lipidspiegel. Praktisch jeder Patient mit Typ-2-Diabetes braucht ein Statin und je nach kardiovaskulärer Erkrankung auch ASS, so der Experte. Eine multifaktorielle Behandlung kann aber nur erfolgreich sein, wenn der Patient motiviert ist und genau weiss, wofür jedes einzelne Medikament eingenommen wird, betonte Prof. Lehmann.

Seit 2008 sind für Diabetesmedikamente kardiovaskuläre Endpunktstudien erforderlich. Die Empa-Reg Outcome-Studie war die erste Studie, die für ein Diabetesmedikament – den SGLT-2-Hemmer Empagliflozin – gezeigt hat, dass kardiovaskulärer Tod, Gesamtmortalität und die Hospitalisationsrate wegen Herzinsuffizienz deutlich vermindert werden können. Die Leader-Studie mit dem GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) Liraglutide belegte ebenfalls eine Senkung der kardialen Endpunkte. Beide Substanzen haben zudem nephroprotektive Effekte.

Wie eine aktuelle Analyse der Studie Empa-Reg Outcome zeigen konnte, lassen sich mit Empagliflozin Lebensjahre gewinnen1: Beginnen Patienten im Alter von 45 Jahren mit der Therapie, gewinnen sie geschätzt 4,5 Jahre, beginnen sie mit 60 Jahren, sind es 2,5 Jahre und auch bei einem Therapiestart mit 80 Jahren beträgt der Gewinn noch ein Jahr.

Mehr Gewicht auf die neuen Medikamente legen

Die Schweizerische Fachgesellschaft möchte die Therapieempfehlungen anpassen und dabei mehr Gewicht auf SGLT-2-Hemmer und GLP-1-RA legen. Eine gute und moderne Diabetes-Therapie sollte dabei möglichst einfach sein, so Prof. Lehmann. Die Erstlinientherapie besteht weiterhin aus vermehrter körperliche Aktivität und Gewichtsabnahme, die Erstlinienmedikation ist Metformin bis zu einer GFR von 30 ml/min/1,73 m2. Danach sollte früh eine Kombinationstherapie erfolgen. Dabei sind folgende klinische Fragen von Bedeutung:

  • Hat der Patient einen Insulinmangel? Es gibt immer Typ-1-Diabetiker unter den sogenannten Typ-2-Diabetikern, die nicht richtig charakterisiert sind. Dann ist die Gabe von Insulin notwendig.  
  • Ist die Nierenfunktion eingeschränkt? Die abnehmende Nierenfunktion ist der stärkste Prädiktor für Mortalität, stärker noch als ein durchgemachter Herzinfarkt, erklärte der Experte. Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion sind GLP-1-RA und DPP-4-Hemmer Medikamente der Wahl. Bei einer GFR über 30 ml/min/1,73 m2 sollte ein Nierenschutz mit SGLT-2-Hemmern und/oder GLP-1-RA erfolgen.
  • Hat der Patient eine Herzinsuffizienz? Etwa 10 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes haben klinisch eine Herzinsuffizienz, wahrscheinlich leidet aber etwa ein Viertel daran. In diesem Fall sind SGLT-2-Hemmer Therapie der Wahl.


Will man den Präferenzen des Patienten Rechnung tragen – keine Hypoglykämie und keine Gewichtszunahme – kommen wiederum SGLT-2-Hemmer und GLP-1-RA sowie DPP-4-Hemmer zum Zug. Letztere sind die am häufigsten verschriebene Medikamentengruppe, haben aber kardiovaskulär so gut wie keinen Zusatznutzen, betonte Prof. Lehmann. Liegt der Schwerpunkt auf einem Gewichtsverlust, ist dies wiederum die Domäne der SGLT-2-Hemmer und GLP-1-RA.


1. Claggett B et al. Circulation 2018; 138(15): 1599–1601.

 

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