Donnerstag, 12. Dezember 2019

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16.08.2019
Von: Dr. Andrea Wülker
Artikel Nummer: 26601
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Bypass gelungen, Patient leidet

Ein Fall für die Notfallstation oder die Hausarztpraxis?


HAMILTON – Thoraxschmerzen nach koronarer Bypass-Operation sind keine Seltenheit. Um herauszufinden, ob die Ursache muskuloskelettal, infektiös oder ischämiebedingt ist, hilft es, den Patienten nach Ort und Art der Beschwerden zu fragen.


Um das Herz und die umgebenden Strukturen darzustellen, wird bei der klassischen koronaren Bypass-Operation das Brustbein in der Mittellinie der Länge nach gespalten. Als Bypass-Material können Venen oder Arterien verwendet werden, beispielsweise die A. thoracica interna oder die V. saphena magna. Wenn der Bypass erfolgreich angebracht wurde, verschliesst der Chirurg das durchtrennte Brustbein z.B. mit Drahtcerclagen.

Jeder Dritte hat dauerhaft Beschwerden bei Bewegung

Schmerzen nach einer Bypass-OP sind keine Seltenheit, schreibt das Team um Damian Gimpel vom Waikato Hospital im neuseeländischen Hamilton. In einer Studie berichtete ein Jahr nach der Bypass-Operation ein Drittel der Patienten über chronische Thoraxschmerzen bei Bewegung und 17 % gaben Thoraxschmerzen in Ruhe an.

Wenn Bypass-Patienten über Thoraxschmerzen klagen, können diese kardiale Ursachen haben, auf die Herz-OP zurückzuführen oder muskuloskelettal bedingt sein. Eine kardiale Ischämie nach Bypass kann entweder durch eine neu aufgetretene Koronararterienerkrankung oder durch eine erfolglose Revaskularisation bedingt sein. Hauptursache für therapieresistente oder rezidivierende Thoraxschmerzen nach chirurgischer Revaskularisation ist das frühe Graft-Versagen. Es kann als Folge einer akuten Thrombose oder aufgrund technischer Fehler während des Eingriffs auftreten. Eine Aortendissektion nach Bypass-Operation tritt selten auf, ist aber lebensbedrohlich.

Unter der Bezeichnung «Post-cardiac Injury Syndrome» werden inflammatorische Prozesse wie das Postkardiotomie-Syndrom und das Dressler-Syndrom zusammengefasst. Eine sternale Wundinfektion kann als Komplikation der Sternotomie auftreten. Chronische postoperative Schmerzen werden meist diagnostiziert, wenn der Patient nach dem Eingriff über persistierende Beschwerden klagt und andere Ursachen ausgeschlossen wurden. Die Schmerzen können monate- oder sogar jahrelang anhalten.
Eine sorgfältige Anamnese kann entscheidende diagnostische Hinweise auf die Ursache geben, betonen die Autoren. Lassen Sie sich genau zeigen, wo die Schmerzen sitzen: direkt an der Operationsstelle oder ohne Bezug zur Sternotomie-Narbe? Fragen Sie auch, ob die Schmerzen ähnlich sind wie die Thoraxschmerzen vor der Operation. Falls ja, könnte das auf eine kardiale Ischämie hindeuten. Abrupt einsetzende oder ausstrahlende Schmerzen könnten Zeichen einer Aortendissektion oder kardialen Ischämie sein. Achten Sie zudem auf weitere Symptome wie Fieber (Wundinfektion?), Kurzatmigkeit oder Sekretion aus der Sternotomie-Wunde.

Analgetika, Schulung und Lebensstilintervention

Messen Sie Blutdruck und Herzfrequenz des Patienten und erfassen Sie seine Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz und Körpertemperatur. Bei der Auskultation achten Sie auf mögliche Herzgeräusche. An weiteren Untersuchungen empfehlen die neuseeländischen Kollegen EKG, Röntgen-Thorax. Beim Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom kann die Bestimmung von Troponin I und T sinnvoll sein, sofern die stationäre Aufnahme dadurch nicht verzögert wird. Bei klinisch stabilen Patienten ist eventuell ein Blutbild hilfreich (An­ämie, Leukozytose). Patienten mit Alarmzeichen sollten auf jeden Fall rasch überwiesen werden, ebenso Patienten mit Schmerzen unklarer Genese (s. Kasten).

Klinisch stabile Patienten mit seit der Operation persistierenden Schmerzen und normalen Untersuchungsbefunden können in der Hausarztpraxis behandelt werden. Schmerzen bei Bewegung können vom Bewegungsapparat ausgehen. Chronische postoperative Schmerzen verschlimmern sich bei Bewegung nicht; sie werden mit Analgetika, Schulung und Lebensstilintervention (Bewegung, Ernährung, Rauchstopp) behandelt.


Wer sofort ins Spital muss
Patienten mit folgenden Beschwerden sollten notfallmässig an eine kardiologische Abteilung oder auf die Notfallstation überwiesen werden:
  • plötzlich auftretende Schmerzen oder Schmerzen, die an Intensität zunehmen (möglicher Hinweis auf kardiale Ischämie oder Aortendissektion)
  • Schmerzen bei unklarer Diagnose
  • Zeichen einer sternalen Wundinfektion (sternale Instabilität, Schmerzen, Fieber, eitriges Sekret aus dem Mediastinum)
  • erhöhter Troponin-Wert und EKG-Befunde, die für einen akuten Myokardinfarkt sprechen
  • Verbreiterung des Mediastinums im Röntgen-Thorax als Hinweis auf eine Aortendissektion

 

Gimpel D et al. BMJ 2019; 365: I1303.

 

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