Freitag, 13. Dezember 2019

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Neue orale Antikoagulanzien – Empfehlungen für die Praxis

Neue orale Antikoagulanzien – Empfehlungen für die Praxis

26.01.2014
Von: Manuela Arand, Foto: angellodeco/Fotolia
Artikel Nummer: 21837
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Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

Mit den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) wurden viele Probleme in der Schlaganfallprophylaxe gelöst. Und trotzdem, es gibt einiges zu beachten.


Die Vorteile der neuen oralen Antikoagulanzien gegenüber den Cumarinen sind evident: berechenbare antikoagulatorische Wirkung mit Wegfall des Monitorings, mindestens ebenso guter Schlaganfallschutz bei vergleichbarem oder geringerem Blutungsrisiko, weniger Interaktionen mit anderen Pharmaka und Nahrungsmitteln, einfachere Handhabung bei Operationen.


Dennoch ist nicht alles eitel Sonnenschein. „NOAK fordern neue Ansätze in vielen Alltagsaspekten“, so die Autorengruppe des 2013 erschienenen Praxis-Leitfadens der European Heart Rhythm Association (EHRA), zu der auch drei deutsche Experten zählten. Die EHRA hat eigens eine Website (www.NOACforAF.eu) eingerichtet, unter der man jederzeit den aktuellen Wissensstand zu den neuen Antikoagulanzien abrufen kann.


Den Patienten gründlich über seine Therapie zu informieren, ist wichtiger denn je. Er muss wissen, dass auch Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban das Blutungsrisiko erhöhen, besonders im Verein mit Thrombozytenfunktionshemmern, und dass es kein Antidot gibt, das die Gerinnung rasch normalisiert. Spezifische Antidote befinden sich allerdings in der klinischen Entwicklung.

NOAKs: Vergessene Tablette später einnehmen?

Bei jedem Arztbesuch muss der Patient eindringlich darauf hingewiesen werden, dass er keine Dosis auslassen darf, betont die EHRA. Der Grund: Die NOAK haben eine Halbwertszeit um die zwölf Stunden – Phenprocoumon kommt auf über 70 Stunden –, weshalb bereits eine ausgelassene Dosis die Schutzwirkung beeinträchtigt. Das hat Konsequenzen für den Umgang mit Dosierungsfehlern.


Wurde beispielsweise eine Einnahme vergessen, kann sie nachgeholt werden – bei Einmalgabe bis zu zwölf Stunden später, bei zweimal täglicher Einnahme bis zu sechs Stunden später. Ist der Patient nicht sicher, ob er die Tablette genommen hat, rät die EHRA, bei einmal täglicher Einnahme gleich eine Tablette zu nehmen und dann wie geplant fortzufahren. Bei „zweimal täglich“ wird das Schema ohne zusätzliche Einnahme beibehalten. Die kurze Halbwertszeit im Verein mit der raschen Anflutung bietet den Vorteil, dass im Falle einer Opera­tion i.d.R. kein aufwendiges Heparin-Bridging notwendig ist.


Wer glaubt, er könne Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) künftig einfach die neuen Pillen verordnen und sie dann nach kurzer „Einführungszeit“ mehr oder minder sich selbst überlassen, der irrt. Zwar muss der Patient nicht alle ein bis zwei Wochen zur INR-Kontrolle antreten, aber alle drei bis sechs Monate sollte man ihn schon einbestellen, rät die EHRA. „Es handelt sich um eine vulnerable Patientenpopulation und auch unter NOAK können schwere Komplikationen auftreten.“

Nach Adhärenz und Selbstmedikation fragen!

Bei den Visiten sollte nach Adhärenz, Thromboembolien und Blutungen, anderen Nebenwirkungen und Begleitmedikation – auch rezeptfreier! – gefragt werden, empfiehlt die EHRA. Denn obwohl Interaktionen viel seltener vorkommen als bei Cumarinen, gibt es doch einige zu beachten, etwa am P-Glycoprotein-Transporter (z. B. Antiarrhythmika, Verapamil und Diltiazem) und am CYP 3A4. Alle NOAK erfordern zudem Kontrollen der Nierenfunktion und ggf. eine Dosisanpassung.


Um die gerinnungshemmende Aktivität zu messen, gibt es derzeit für keines der beiden NOAK-Wirkprinzipien einen Standardtest. Zwar lässt sich die Thrombin-Inhibition per aktivierter partieller Thromboplastinzeit und die Anti-Faktor-Xa-Wirkung per Prothrombinzeit erfassen, aber eine zuverlässige Beurteilung ist damit nicht möglich. Wichtig zu wissen: Die NOAK beeinflussen eine Reihe von Gerinnungsmesswerten in unterschiedlicher Weise. So verlängert Dabigatran die Thrombinzeit erheblich und Apixaban geringfügig, während Rivaroxaban sie nicht beeinflusst.


Der Wechsel von VKA oder Heparin auf NOAK bereitet i.d.R. keine Probleme: Bei VKA sollte nach dem Absetzen gewartet werden, bis die INR unter 2,0 gefallen ist. Bei Heparin erfolgt die erste NOAK-Einnahme, wenn die nächste Heparinspritze fällig wäre. Vorsicht: Bei Niereninsuffizienz kann sich die Elimination von Heparin verzögern!

Patient braucht einen Gerinnungsausweis

Soll von einem NOAK auf ein Cumarin umgestellt werden, ist wegen des langsamen Wirkeintritts der VKA eine überlappende Einnahme nötig, bis die INR im Zielbereich liegt. Das kann bis zu zehn Tage dauern. Zudem ist zu beachten, dass auch NOAK die INR beeinflussen, vor allem die Faktor-Xa-Inhibitoren. Die Messung sollte deshalb direkt vor der nächsten NOAK-Einnahme erfolgen, wenn der Wirkspiegel am niedrigsten ist. Außerdem sollte der Wert sicherheitshalber 24 Stunden nach der letzten Einnahme erneut kontrolliert werden.


Wichtig: Jeder antikoagulierte VHF-Patient, ob er unter VKA oder NOAK steht, braucht einen Gerinnungsausweis. Zwar bieten die Hersteller von NOAK solche Ausweise an, aber die EHRA plädiert für einen Standard-Gerinnungspass, der u.a. Information über die Therapie, die Indikation, das Follow-up und Kontaktdaten für Notfälle enthält.

Schlaganfall-Lyse auch unter NOAK-Medikation möglich?

Was, wenn ein Patient unter NOAK einen Schlaganfall erleidet? Handelt es sich um einen hämorrhagischen Schlaganfall, sollte man eine rasche Normalisierung der Gerinnung anstreben – sprich: NOAK absetzen, supportive Therapie sowie evtl. die Gabe gerinnungsfördernder Präparate (s. unten). Die Therapie könnte nach zehn bis 14 Tagen wieder aufgenommen werden, wenn das Risiko eines kardioembolischen Insults als hoch und das Hirnblutungsrisiko als niedrig eingestuft wird.


Allerdings sind hier sogar die Experten skeptisch. „Das ist die Theorie“, schreiben sie. „In der Praxis determinieren dieselben Faktoren – Alter, Hypertonie, frühere Schlaganfälle u.a. – Embolie- und Blutungsrisiko.“ Zudem gelten spontane Hirnblutungen in der Anamnese als Kontraindikation sowohl für VKA als auch NOAK. Nicht pharmakologische Maßnahmen wie Ablation oder Verschluss des linken Herzohrs könnten eine Alternative bieten, um das Kardioembolieirisko zu senken.


Bei einem ischämischen Schlaganfall sollte wie bei VKA-Patienten auf eine Thrombolyse verzichtet werden. Einzige Ausnahme: Die letzte Einnahme des NOAK liegt mehr als 48 Stunden (entsprechend vier Halbwertszeiten) zurück und relevante Gerinnungstests sind im Normbereich. Ansonsten bleibt der Versuch, das Infarktgefäß mechanisch zu rekanalisieren.


Wann man die Antikoagulation fortführt, hängt von der Infarktgröße ab: Nach TIA oder bei kleinem Ischämieareal kann nach ein bis drei Tagen wieder antikoaguliert werden, während man bei großen Territorialinfarkten mit hohem sekundärem Blutungsrisiko zwei bis drei Wochen warten sollte.

Was tun, wenn der NOAK-Patient blutet?

Blutungen zählen zu den am meis­ten gefürchteten Komplikationen der Antikoagulation. Bei VKA entfalten Fresh Frozen Plasma (FFP) oder Faktorenkonzentrate rasch ihre Wirkung, aber bei NOAK besteht die Gefahr, dass sie zugeführte Gerinnungsfaktoren rasch inaktivieren. „Empfehlungen zum Blutungsmanagement unter NOAK basieren derzeit vor allem auf Expertenmeinung und Labor­endpunkten“, räumen die EHRA-Experten ein. Folgendes Vorgehen wird neben lokal blutstillenden Maßnahmen empfohlen:

• Bei nicht lebensbedrohlichen Blutungen setzt man auf die kurze Halbwertszeit der NOAK. Nach Therapiestopp erholt sich die Gerinnung meist binnen zwölf bis 24 Stunden. Ins Auge fassen sollte man aber den Ausgleich des Flüssigkeitsverlustes und einer eventuellen Thrombopenie, v.a. wenn der Patient auch Plättchenhemmer nimmt. Ist die Nierenfunktion stark eingeschränkt, kann bei Dabigatran eine Dialyse erwogen werden, allerdings kann es auch aus der Punktionsstelle bluten.


• Bei lebensbedrohlichen Blutungen greift man auf Erfahrungen aus Tierversuchen zurück: Prothrombin-Komplex-Konzentrate können demnach die Blutung hemmen. Andere mögliche Kandidaten sind rekombinanter Faktor VIIa, Tran­examsäure und Desmopressin, aber dazu gibt es kaum klinische Daten.

 

 

 

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