Montag, 20. Januar 2020

Fokus Medizin

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12.12.2019
Von: mic
Artikel Nummer: 26675
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Die kognitive Dysfunktion managen

Bei der Depression spielt die funktionelle Genesung eine wichtige Rolle


BASEL – Bei der Therapie der Depression geht es nicht nur darum, die Symptome zum Verschwinden zu bringen, an Bedeutung hat mittlerweile auch die funktionelle Erholung gewonnen, erklärte Professor Dr. Bernhard Baune, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Münster, an einer Webconference von Medical Tribune. 

Patienten mit Depression können in verschiedenen Bereichen funktionell beeinträchtigt sein: etwa bei der Arbeit, was sich in Produktivitätsverlust und mehr krankheitsbedingten Fehltagen niederschlägt, sowie im Sozial – und Familienleben und in Bezug auf zwischenmenschliche Beziehungen. Dabei haben sämtliche Depressionssymptome – emotionale, körperliche und kognitive  Auswirkungen auf das allgemeine Funktionssniveau.
Prof. Baune wies darauf hin, dass  für die Patienten besonders wichtige Therapieziele – noch vor der Freiheit von depressiven Symptomen – das Erreichen von psychischem Wohlbefinden sowie die Wiederherstellung der «normalen» Persönlichkeit und  des gewohnten Funktionsniveaus sind. Der Weg geht also von der syndromalen enesung, dem klinischen Ansprechen, über die symptomatische Genesung, der Symptom-Remission, bis zur funktionellen Genesung, der Wiederherstellung des prämorbiden Funktionsniveaus, so Prof. Baune.
Diese funktionelle Genesung kann durch verschiedene Dinge erschwert werden. Eine wichtige Rolle  spielen hierbei kognitive Symptome. Über 90 % der Patienten mit Depression zeigen bei der Diagnose eine schwere kognitive Beeinträchtigung. Daneben wirken sich auch ein schwerer, rezidivierender Verlauf,  Komorbiditäten oder schwierig behandelbare  Symptome negativ aus.
Der Funktionsstatus ist zudem der entscheidende Prädiktor für die Rückfallprävention, erklärte Prof. Baune. Patienten, die eine Remission der Depressionssymptome erreicht  haben, aber noch funktionell beeinträchtigt sind, erleiden innerhalb von zwölf Monaten dreimal häufiger  ein Rezidiv, als Patienten, die bereits funktionell erholt sind1.
Patienten mit akuter Depression zeigen Beeinträchtigungen hinsichtlich exekutiver Funktionen, Gedächtnis und Aufmerksamkeit, die auch bei Besserung anderer Depressionssymptome bestehen bleiben.2 Dabei schätzen Ärzte und Patienten Symptome ganz unterschiedlich ein. Vor allem kognitive Symptome werden von Ärzten meist unterschätzt und als Therapieziel in der akuten Phase meist untergeordnet angesehen.
Wenn Patienten eine subjektiv schwerere kognitive Störung haben (gemessen am PDQ*-5-Gesamtscore), fehlen sie häufiger am Arbeitsplatz oder sind bei der beruflichen Tätigkeit beeinträchtigt, was sich
etwa in geringerer Arbeitsproduktivität ausdrückt.3
Objektivieren lässt sich die kognitive Funktion mit dem Digit Symbol Substitution Test (DSST). In der von Prof. Baune durchgeführten CoFaMS (Adelaide Cognitive Function and Mood Study) liess sich mit diesem Test die kognitionsbezogene berufliche Leistungsfähigkeit bei Depression voraussagen.4

Alle Antidepressiva wirksamer als Placebo


Bei der Behandlung der Depression muss daher das psychosoziale Funktionsniveau stärker in den Fokus rücken, so der Referent. Wie können die Erkenntnisse in pharmakologische Therapieprinzipien mit einbezogen
werden? Eine im letzten Jahr publizierte Netzwerk-Metaanalyse5 kam zu dem Schluss, dass alle untersuchten 21 Antidepressiva wirksamer als Placebo waren mit relativ geringen Unterschieden zwischen den einzelnen
Antidepressiva. Stärkere Behandlungsunterschiede lassen sich beim Blick auf die Head-to-Head-Studien
aufzeigen. Danach weist Vortioxetin im Vergleich zu anderen Antidepressiva die beste Kombination aus  Wirksamkeit und Akzeptanz auf.5
Vortioxetin zeichnet sich im Vergleich zu anderen Antidepressiva wie SSRI, SNRI oder trizyklische Antidepressiva (TZA) durch einen multimodalen Wirkmechanismus aus mit mehreren Zielstrukturen
und Wirkweisen: Es kommt zwar zu einer Serotonin-Erhöhung, im Gegensatz zu den SSRI werden aber andere Neurotransmitter wie Glutamat, Dopamin oder Acetylcholin nicht herunterreguliert. Dies hat mit dem Rezeptorprofil zu tun. So wirkt Vortioxetin als Agonist am 5-HT1A-Rezeptor, als Partialagonist am 5-HT1B-Rezeptor und als Antagonist an den 5-HT1D-, 5-HT3- und 5-HT7-Rezeptoren.
Die Substanz ist wirksam in allen Bereichen der Depressionssymptome wie Traurigkeit, innere Anspannung, reduzierter Schlaf und Appetit, Konzentrationsschwierigkeiten, Antriebsmangel oder Suizidgedanken.6 Zudem wird Vortioxetin gut vertragen und hat ein günstiges Nebenwirkungsprofil, erklärte der Referent.

Vortioxetin wirkt positiv auf die Kognition


In einer systematischen Literaturübersicht hat Prof. Baune randomisierte klinische Interventionsstudien zur Behandlung der kognitiven Dysfunktion bei depressiven Patienten ausgewertet.7 Dabei zeigte sich, dass vor allem Vortioxetin und SNRI wie  Duloxetin einen positiven Effekt auf die Kognition hatten – nur Vortioxetin unterschied sich signifikant von Placebo. SSRI, TZA oder Monoaminooxidase-Hemmer wirken sich sogar negativ auf die kognitive Beeinträchtigung aus.
Die Verbesserung der kognitiven Funktion mit Vortioxetin führt auch unter realen Behandlungsbedingungen zu einer Steigerung der beruflichen Leistungsfähigkeit. Das zeigt die AtWork-Studie.8 Bei Patienten, bei denen sich die kognitive Funktion unter Vortioxetin-Behandlung verbessert hatte, nahm auch die Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz zu. Die Anzahl an Fehltagen verringerte sich.8

Verschiedene Massnahmen mit Evidenz

Hinsichtlich der Behandlung der kognitiven Dysfunktion bei Depression besteht laut Prof. Baune Evidenz für folgende Massnahmen9: Die Stimmung sollte wirksam behandelt werden, am besten mit einem Antidepressivum mit primärer Wirksamkeit hinsichtlich Verbesserung der kognitiven Dysfunktion. Tri- und tetrazyklische Antidepressiva sind aufgrund der Blockade der muskarinischen Acetylcholinrezeptoren zu vermeiden.
Für eine Monotherapie mit Stimulanzien oder Nootropika besteht keine Evidenz. Kognitive Stimulanzien sind unter Umständen geeignet bei Depression mit dominanter ADHS-Komorbidität.

Über 90 % der Patienten zeigen bei der Diagnose eine schwere kognitive Beeinträchtigung.

Als wirksame nichtpharmakologische Massnahmen haben sich die kognitive Remediation und kognitives Training erwiesen. Die Entscheidungsfindung beruht auf Patientenbedürfnissen und der angestrebten funktionellen Genesung. Um diese in Alltag und Beruf zu erreichen, müssen alle Dimensionen – kognitive, emotionale und Verhaltensfunktion – mit beurteilt und behandelt werden, so das Fazit des  Experten. pg

 

* perceived deficits Questionnaire
1. Ishak WW et al. Predicting relapse in major
depressive disorder using patient-reported
outcomes of depressive symptom
severity, functioning, and quality of life in
the Individual Burden of Illness Index for
Depression (IBI-D). J Affect Disord 2013;
151: 59–65.
2. Rock PL et al. Cognitive impairment in
depression: a systematic review and
meta-analysis.Psychol Med 2014: 44:
2029–2040.
3. Saragoussi D 2018, in press
4. Baune BT et al. Submitted
5. Cipriani A et al. Comparative efficacy and
acceptability of 21 antidepressant drugs
for the acute treatment of adults with
major depressive disorder: a systematic
review and network meta-analysis.
Lancet 2018; 391(10128): 1357–1366.
6. Thase ME et al. A meta-analysis of randomized,
placebo-controlled trials of
vortioxetine for the treatment of major
depressive disorder in adults. Eur Neuropsychopharmacol
2016; 26: 979–993.
7. Baune BT et al. Networks meta-analysis
comparing effects of various antidepressant
classes on the digit symbol substitution
test (DSST) as a measure of cognitive
dysfunction in patients with major depressive
disorder. Int J Neuropsychopharmacol
2018; 21: 97–107.
8. Chokka P et al. Assessment in work productivity
and the relationship with cognitive
symptoms (AtWoRC): primary analysis
from a Canadian open-label study of vortioxetine
in patients with major depressive
disorder (MDD). CNS Spectr 2019; 1–12.
9. Baune BT, Renger L. Pharmacological
and non-pharmacological interventions
to improve cognitive dysfunction and
functional ability in clinical depression--a
systematic review. Psychiatry Res 2014 ;
219: 25–50.
Kurzfachinformation Brintellix®: s. 4. US

 

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