Schwangerschaftsverhütung „up to date“
Kontraindikationen ausschliessen, Benefit nutzen
Die mittlerweile zahlreichen modernen hormonellen Methoden zur Verhütung einer Schwangerschaft zeichnen sich dadurch aus, dass sie neben einer hohen Sicherheit auch positive Nebeneffekte, z.B. auf Akne oder Dysmenorrhö bieten. Voraussetzungen für die Auswahl der individuell günstigsten Option sind eine gründliche Anamnese sowie der Ausschluss von Kontraindikationen. Dies macht die folgende Kasuistik deutlich, die wir in Zusammenarbeit mit Dr. Gabriele Merki, Oberärztin und Leiterin der Schwangerschaftsverhütungssprechstunde, Klinik für Reproduktions-Endokrinologie, Universitätsspital Zürich, erstellt haben.
Der Fall:
Auf der Suche nach sicherer Antikonzeption kommt eine 17-jährige Adoleszentin in die Schwangerschaftsverhütungssprechstunde. Sie berichtet über Zyklen von 27 bis 34 Tagen und äussert den Wunsch nach einem regelmässigen Zyklus. Mit ihrem ersten Partner hat sie seit sechs Monaten Geschlechtsverkehr, mit Kondom als Schutz.
Allgemeine Anamnese und Befunde:
Bei der Patientin wird ein RR (Blutdruck n. Riva-Rocci) von 110/75 mmHg, ein Puls von 80 sowie ein BMI („body mass index“) von 24 gemessen. Die junge Frau leidet unter keinerlei Allergien, raucht nicht und nimmt keine Medikamente. Familiäre Thrombosen oder kardiovaskuläre Ereignisse liegen nicht vor. Es besteht eine subjektiv störende Akne (wenige kleine entzündliche Läsionen, Grad 0,5 nach Cunliffe). Risikofaktoren für ethinylestradiolhaltige Kontrazeptiva konnten nicht ermittelt werden. Seit sechs Monaten leidet die Patientin allerdings unter Bulimie, die nach einer Gewichtszunahme von 3 kg im letzten Jahr einsetzte. Sie befindet sich aktuell in Psychotherapie, welche durch die Hausärztin eingeleitet wurde.
Gynäkologische Anamnese und Klinik:
Es besteht eine primäre Dysmenorrhö. Der Genitalstatus ist unauffällig (PAP II), und der Chlamydienabstrich ist negativ.
Kontrazeptionsmethoden im Überblick
Grundsätzlich ist es sinnvoll, die Vor- und Nachteile verschiedener Verhütungsmethoden mit den Patientinnen zu diskutieren (s. Kasten 1).
Kombinationspräparate: Die wichtigsten Vorteile der Kombinationspräparate sind ihre hohe Sicherheit bei korrekter Einnahme, das gute Blutungsmuster und die verschiedenen Benefits (s. Kasten 2).1 Ein Nachteil der Kombinationspräparate ist, dass sie das thromboembolische und kardiovaskuläre Risiko erhöhen können, wenn bestimmte Risikofaktoren vorliegen. Deshalb ist es wichtig, absolute und relative Kontraindikationen vor der Verschreibung auszuschliessen (s. Kasten 3). Reine Gestagenpräparate erhöhen nach heutigem Wissen das thromboembolische Risiko, das kardiovaskuläre jedoch nicht. Die kontrazeptive Sicherheit bei anwenderunabhängigen Methoden wie Implantat oder Injektion ist besonders hoch. Da Gestagenmethoden in der Kontrazeption kontinuierlich angewendet werden, ist die Monatsblutung nicht vorhersehbar. Es ist wichtig, dies vor der Verschreibung mit der Patientin zu besprechen. Seltene Blutungen oder eine Amenorrhö werden von den meisten Frauen gut akzeptiert. Problematisch kann es sein, wenn Blutungen sehr lange andauern und auch mehrmals pro Monat auftreten. Dies kann zur Reduktion der Compliance besonders bei jungen Frauen führen. Deshalb muss ein Wechsel der Verhütungsmethode erwogen werden, wenn ein störendes Blutungsmuster über mehrere Monate persistiert.
Mechanische Methoden: Intrauterinpessare (IUP) sind eine wichtige Alternative für Frauen, die bereits geboren haben. Im Kollektiv der Frauen im Alter unter 25 Jahren gelten Pessare allerdings nicht als Methode der ersten Wahl, weil hier das Risiko für sexuell übertragbare Erkrankungen (STD) besonders hoch ist. Das Levonorgestrel* freisetzende IUP ist besonders geeignet für Frauen mit Hypermenorrhö oder Menorrhagien. Diese Beschwerden treten vor allem in der Altersgruppe der Frauen über 35 Jahre auf. Ein weiterer wichtiger Vorteil der IUP ist ihre hohe Sicherheit bei gleichzeitig geringer oder fehlender Hormonbelastung des Körpers. Die mechanischen Methoden eignen sich für solche Paare, für die die Methodensicherheit nicht an erster Stelle steht. Das Kondom besitzt einen besonderen Stellenwert, weil es gleichzeitig vor STD schützt. Es kann aus diesem Grund als Ergänzung zu einer hormonalen Methode zusätzlich eingesetzt werden.
Positiver Effekt auf Akne und Dysmenorrhö.
Die ausgeprägte hepatische Wirkung von Ethinylestradiol*, dem synthetischen Östrogen in kombinierten Pillen, führt dosisabhängig zur vermehrten (zwei- bis vierfachen) Synthese von sexualhormonbindendem Globulin (SHBG), dem Bindungsprotein für Testosteron im Blut.2–5 Eine geringere Menge verfügbaren Testosterons bewirkt über eine verminderte Sebumproduktion in den Talgdrüsen einen Rückgang der Akne. Bei sehr ausgeprägter Akne lässt sich der Effekt des Ethinylestradiols noch ergänzen durch die Kombination mit einem antiandrogenen Gestagen (Chlormadinonacetat*, Drospirenon*, Cyproteronacetat*). Der positive Effekt der Kombinationspräparate auf Akne wurde auch für die sehr niedrig dosierten Präparate mit 20 mcg Ethinylestradiol in plazebokontrollierten Studien nachgewiesen. Bisher wenig bekannt ist, dass trotz Umgehung des First-pass-Metabolismus in der Leber auch der Verhütungs-Patch und der Vaginalring die SHBG-Spiegel um ein mehrfaches erhöhen und so über die Reduktion frei zur Verfügung stehender Androgene therapeutisch bei leichter bis mittelschwerer Akne eingesetzt werden können.2, 3
12 bis 14 % der jungen Frauen geben an, unter Menstruationsschmerzen in einem Ausmass zu leiden, das sie in ihren täglichen Verrichtungen einschränkt.6 Der positive Einfluss kombinierter oraler Kontrazeptiva auf zyklische Schmerzen im Zusammenhang mit der Menstruation ist gut belegt, auch für niedrig dosierte Präparate mit 20 bis 35 mcg Ethinylestradiol.7–9 Der Verhütungsring ist eher noch niedriger dosiert als eine Pille mit 20 mcg; von daher wäre evtl. kritisch zu fragen, ob die Dosis für einen positiven Einfluss auf Menstruationsschmerzen ausreichend ist.10 Andererseits könnten das sehr gute Blutungsmuster und die lokale vaginale Applikation der Hormone zu einem besonders guten Effekt auf Menstruationsschmerzen führen.11 Zwei aktuelle Studien11, 12 demonstrieren den positiven Effekt des Verhütungsringes auf Dysmenorrhö. Bei Neustartern zeigt der Verhütungsring eine gleich starke positive Wirkung wie eine Pille mit 30 mcg Ethinylestradiol. Besonders hervorzuheben ist, dass in der Schweizer Studie eine Verbesserung der Dysmenorrhö auch bei denjenigen Frauen erreicht wurde, die bereits länger einen kombinierten Ovulationshemmer oral einnahmen. Das Verhütungspflaster dagegen führte in einer kleinen Studie bei 11 % der Adoleszentinnen zu einer Zunahme der Dysmenorrhö und bei etwa einem Drittel zu einer Reduktion der Beschwerden.13, 14
Individuelle Entscheidung
Ausschlaggebend für die Entscheidung für eine Verhütungsmethode ist das Sicherheitsbedürfnis der Patientin: Da eine hohe Sicherheit gewünscht wird, ist eine hormonale Methode sinnvoll.
Kontraindikationen: Es bestehen keine absoluten oder relativen Kontraindikationen für ein Kombinationspräparat. Allein die orale Aufnahme von Hormonen kann bei bekannter Bulimie schwierig sein.
Dosierung und Applikationsart: Es gilt der Grundsatz „So wenig Hormon wie möglich, aber so viel wie nötig“. Bei Bulimie ist es nicht sinnvoll, die Dosis zu erhöhen, sondern man sollte eine Applikationsart wählen, die den Intestinaltrakt umgeht. Hier kämen Verhütungsring und -pflaster als Kombinationsmethode oder aber Implantat und Depotspritze als Gestagenmethode in Frage.
Benefits: Es wäre sinnvoll, dass die Patientin eine Methode anwendet, die gleichzeitig einen positiven Einfluss auf Akne und Dysmenorrhö ausübt. Bei leichter Akne und Dysmenorrhö ist von allen Kombinationspräparaten ein positiver Einfluss zu erwarten. Bei Bulimie gilt es vor allem, Pflaster und Vaginalring gegeneinander abzuwägen. Das Pflaster könnte sich eventuell ungünstig auf die Dysmenorrhö auswirken.
Da die Patientin noch einmal ihren Wunsch nach einem regelmässigen Zyklus formuliert, wird ihr im Beratungsgespräch von Gestagenmethoden abgeraten und stattdessen wegen der Bulimie der Vaginalring oder der Patch empfohlen. Vorteile des Vaginalrings gegenüber dem Patch sind die niedrigere Dosierung, weniger Brustspannen und eine geringer ausgeprägte Dysmenorrhö. Ein Nachteil könnte ein vermehrter Fluor sein. Die Patientin entscheidet sich für den Vaginalring und ist damit auch bei den Kontrolluntersuchungen bisher zufrieden.
G. Merki
1 Jensen JT et al., Obstet Gynecol Clin North Am 2000,
27: 705–721
2 Elkind-Hirsch KE et al., Contraception 2007; 76: 348–356
3 Devineni D et al., J Clin Pharmacol 2007; 47: 497–509
4 Huber J et al., Contraception 2006; 73: 23–29
5 Coenen CM et al., Contraception 1996; 53: 171–176
6 Speroff L et al., Oral contraception. In: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7th ed., Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins 2005; 861–942
7 Winkler UH et al., Contraception 2004; 69: 469–476
8 Hendrix SL et al., Contraception 2002; 66: 393–399
9 Robinson JC et al., Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 578–583
10 van den Heuvel MW et al., Contraception 2005; 72: 168–174
11 Milsom I et al., Hum Reprod 2006; 21: 2304–2311
12 Merki-Feld GS et al., Eur J Contracept Reprod Health Care 2007; 12: 240–247
13 Lopez LM et al., Cochrane Database Syst Rev 2008: CD003552
14 Harel Z et al., J Pediatr Adolesc Gynecol 2005; 18: 85–90
Einteilung der Kontrazeptiva
- ethinylestradiolhaltige Präparate/Kombinationspräparate: Pille, Vaginalring, Pflaster
- reine Gestagenpräparate: Pille, Implantat, Spritze
- Intrauterinpessare (IUP): kupfer- oder gestagenhaltige IUP
- mechanische Methoden: Kondom, Diaphragma u.a.
Ein positiver Einfluss kombinierter hormonaler Kontrazeptiva ist belegt bzw. möglich auf/bei:
- Dysmenorrhö
- Menstruationsstärke
- Akne
- benigne Brusterkrankungen
- Salpingitis
- Schutz vor Endometrium- und Ovarialkarzinom
- Knochendichte
Absolute (AKI) und relative Kontraindikationen (RKI) für die Anwendung von Kombinationspräparaten
AKI:
- Gerinnungsstörung mit erhöhter Thromboseneigung
- Status nach Thrombose, Herzinfarkt, zerebralem Insult
- Migräne mit Aura
- Rauchen
- Alter >35 Jahre
- Diabetes mit Komplikationen
- Lupus erythematodes
- ausgeprägte Fettstoffwechselstörungen
- akute Hepato- und Cholezystopathien
- hormonabhängige maligne Tumoren
- mehrere relative Kontraindikationen
- Thrombophlebitis/starke Varikosis
RKI:
- Hypertonie
- Adipositas
- Rauchen
- Migräne ohne Aura
- Alter >40 Jahre
- Diabetes
- Stillzeit (Reduktion der Milchmenge)
- Epilepsie
- Hyperlipidämie
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