Hepatitis C
Wer braucht welche Therapie?
Im Rahmen des 7. Zürcheroberländer Gastro Meetings referierte Dr. Marco Bernardi, niedergelassener Gastroenterologe und Internist, Zürich, über die chronische Hepatitis C. Die Infektion kann nach dem Akutstadium spontan ausheilen oder chronifizieren, mit unterschiedlich schwer wiegenden Konsequenzen. HCV-infizierte Suchtpatienten sowie koinfizierte Patienten stellen eine spezielle Herausforderung dar.
Der diagnostische und therapeutische Erfahrungshorizont mit der Hepatitis C ist vergleichsweise limitiert, da erst 1990 die Entschlüsselung des Hepatitis-C-Virus (HCV)-Genoms gelang. Davor sprach man von der Non-A-Non-B-Hepatitis.
Der natürliche Verlauf der Infektion ist gut dokumentiert. Im günstigsten Fall kommt es zur spontanen Clearance der Hepatitis C im Akutstadium (15 %), bei 25 % ist der Verlauf benigne und asymptomatisch. Bei 40 % der Betroffenen beobachtet man eine Chronifizierung, bei 20 % entwickelt sich im Verlauf von 20 Jahren eine Zirrhose. Von den Zirrhosepatienten dekompensieren 18 % innerhalb von fünf Jahren, ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) tritt mit einer Wahrscheinlichkeit von 1 bis 4 % pro Jahr auf.
Therapeutische Evolution bei HCV-Infektion
Anfänglich wurde die Hepatitis C für 24 oder 48 Wochen dreimal wöchentlich mit Interferon alfa behandelt. Das Outcome liess jedoch sehr zu wünschen übrig, da man lediglich bei knapp 20 % eine „sustained viral response“ (SVR) erzielen konnte. Diese Responserate wurde annähernd verdoppelt, als man Interferon alfa mit Ribavirin kombinierte. Ähnliche Resultate konnten mit der einmal wöchentlichen Verabreichung von pegyliertem Interferon alfa als Monotherapie erreicht werden. Als Goldstandard hat sich inzwischen die Kombinationsbehandlung mit pegyliertem Interferon alfa plus Ribavirin etabliert, mit einer SVR von etwa 55 %.
Beim Vergleich der virologischen Ansprechraten (VA) dieser Kombinationstherapie nach 24 und 48 Wochen mit unterschiedlich hohen Dosen (800/1200 mg) von Ribavirin erwies sich die kürzere Therapiedauer mit der niedrigeren Ribavirindosis als überlegen:
- 800 mg für 24 Wochen: 84 %
- 1200 mg für 24 Wochen: 81 %
- 800 mg für 48 Wochen: 79 %
- 1200 mg für 48 Wochen 80 %
Aktuelle Therapieempfehlung:
Patienten mit HCV-Genotyp 1 über 48 Wochen mit pegyliertem Interferon alfa plus 1200 mg Ribavirin behandeln, Patienten mit HCV-Genotyp 2 und 3 über 24 Wochen mit pegyliertem Interferon alfa plus 800 mg Ribavirin behandeln.
Individualisierte Therapieschemata
Diese allgemeine Therapieempfehlung sollte individuell angepasst werden, abhängig vom Ansprechen des Patienten, forderte Dr. Bernardi. Bei rascher Viruselimination, tiefer Viruslast und ohne fortgeschrittene Lebererkrankung (Fibrosescore 1 bis 2) kann man die Therapiedauer beim Genotyp 1 auf 24 Wochen und beim Genotyp 2 auf 16 Wochen verkürzen. Hingegen empfiehlt sich eine verlängerte Therapiedauer von 72 Wochen (sämtliche Genotypen) bei langsamer Viruselimination (Virus ist nach vier oder zwölf Wochen noch nachweisbar) und einem Fibrosescore von 3 bis 4.
Als Vorteile der individualisierten Therapie erwähnte Dr. Bernardi neben den höheren Ansprechraten auch die bessere Compliance und die verringerte Nebenwirkungsrate.
Koinfizierte Patienten als Risikokollektiv
Als schwierig zu behandelnde Hepatitis-C-Patienten gelten Suchtpatienten, solche mit Status nach iv.-Drogenkonsum, Patienten mit fortgesetztem Drogenkonsum und mit Methadon substituierte Patienten. Die spezielle Problematik resultiert aus der HCV-Progression – mit Fibrose, Zirrhose, HCC und häufig hoher Viruslast. Hinzu kommt die Hepatotoxizität antiretroviraler Medikamente. HIV-Infizierte sollten daher rechtzeitig auf eine HBV- und HCV-Infektion gescreent werden, damit die Behandlung bereits im frühen Krankheitsverlauf einsetzen kann. RW
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