Hochfliegende Blutdruckwerte

Welche Therapie initial?

Jeder zweite über 65-Jährige leidet an einer Hypertonie. Mit zunehmendem Blutdruck steigt die Prävalenz für kardiovaskuläre Erkrankungen exponentiell an. Umso wichtiger ist eine adäquate Therapie. Wie schnell man handeln sollte und welche Therapie sich am besten eignet, hängt auch von zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren ab. Zusammen mit Professor Dr. Paul Erne, Chefarzt der Kardiologie, Kantonsspital Luzern, beschäftigten wir uns mit der immer aktuellen Thematik.

Der Fall:
Ein 56-jähriger Patient kommt zur Wundkontrolle nach einer Schnittverletzung zum Hausarzt. Er ist sonst gesund und nie beim Arzt gewesen. Er nimmt keinerlei Medikamente ein.
Der Patient hat einen BMI von 26,5 kg/m2, einen Blutdruck von 162/104 mmHg und Puls von 72/min. Im Labor finden sich: Cholesterin 6,8 mmol/l, LDL 4,6 mmol/l und HDL 0,8 mmol/l. Der Blutzucker ist normal, ebenso der Urinstatus.
Der Patient ist Nichtraucher und körperlich nur wenig aktiv. Er muss häufig auswärts essen und isst nach eigenen Angaben möglichst gesund viel Salat und Gemüse.
Die Mutter des Patienten ist im Alter von 72 Jahren an einem Schlaganfall gestorben, der Vater ist 82-jährig.

Weiterführende Diagnostik: Eine zweite Untersuchung bestätigt die erhöhten Blutdruckwerte, ebenso die daraufhin durchgeführte 24-h-Blutdruckmessung. Das EKG zeigt eine leichte linksventrikuläre Hypertrophie mit einem Cornell-Index von 2448 mm.

Diagnose:In der weiteren Abklärung wird eine sekundäre Ursache der Hyper- tonie ausgeschlossen und die Diagnose einer essentiellen Hypertonie gestellt.


Bei 95 % der Patienten mit Bluthochdruck findet sich keine alleinige Ursache, es handelt sich um eine essentielle oder primäre Hypertonie. Alter, Geschlecht und genetische Prädisposition zeichnen hier hauptverantwortlich. Bei den restlichen 5 % der Hypertoniker gilt es, eine sekundäre Ursache zu ermitteln.
In der Abklärung ist auch an eine „white-coat hypertension“ zu denken, zumal sie bei ca. 10 % der Bevölkerung vorkommt und mittels 24-h-Blutdruckmessung aufgedeckt werden kann.

Therapieziel

Wahl der Therapie

In vorliegendem Fall ist eine medikamentöse Therapie angezeigt (s. Tabelle; modifiziert nach den Guidelines der Schweizerischen Hypertoniegesellschaft). Dabei stellt sich die Frage, ob mit einer Monotherapie oder gleich mit einer niedrig dosierten Kombinationstherapie begonnen werden sollte.

• A: ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker (ARB)
• B: Betablocker
• C: Kalziumantagonisten
• D: Diuretikum

Die Wahl ist vor allem abhängig von allfälligen Zusatzproblemen. Die aktuelle Liste der Schweizerischen Gesellschaft für Hypertonie gibt Auskunft, sie wird laufend an neue wissenschaftliche Erkenntnisse angepasst.

Unser Patient hat als zusätzliche Risikofaktoren eine Dyslipidämie, sein Alter, die positive Familienanamnese. Ein Diabetes oder eine erhöhte Glukosetoleranz bestehen nicht. Der Bauchumfang wurde nicht gemessen, der BMI ist aber erhöht. Auch finden sich im EKG bereits Zeichen eines Endorganschadens im Sinne einer linksventrikulären Myokardhypertrophie. Damit hat der Patient ein hohes Risiko: Mässig erhöhter Blutdruck (Stufe 2) + 3 Risikofaktoren + Endorganschaden (s. Tab.).

Womit beginnen?

Es ist damit zu rechnen, dass eine Kombinationstherapie nötig sein wird. Bei der schon vorhandenen Dyslipidämie und dem erhöhten kardiovaskulären Risiko empfiehlt es sich, mit einem ACE-Hemmer oder ARB zu beginnen.

Betablocker, v.a. in Kombination mit Diuretika verschlechtern die metabolische Situation und sind bei diesem Patienten nicht Medikamente erster Wahl. Ausserdem führen Betablocker wie Diuretika zu einer höheren Inzidenz von neu auftretendem Diabetes.

Tatsächlich reduziert sich bei unserem Patienten unter der Therapie mit einem ACE-Hemmer der Blutdruck nach sechs Wochen auf 152 mmHg. Statt nun die ACE-Hemmerdosis zu erhöhen, kann auch eine Kombinationstherapie entweder mit einem Diuretikum oder einem Kalziumantagonisten gewählt werden.

Zentraler Blutdruck

ASCOT¹ verglich zwei verschiedene Kombinationstherapien: Kalziumantagonist plus ACE-Hemmer und Betablocker plus Diuretikum. Es handelt sich um eine Studie mit über 19 000 Hypertonikern. Patienten mit einer Hypertonie und drei zusätzlichen Risikofaktoren wurden dabei während durchschnittlich 5,5 Jahren behandelt.

Die konsequente Blutdrucksenkung ist ausserordentlich wichtig. Es stellte sich immer wieder die Frage, ob nur die erreichte Blutdrucksenkung oder auch die Art der medikamentösen Therapie entscheidend sind. Nun hat man Hinweise, dass der am Arm gemessene Blutdruck nicht mit dem für die vaskulären Ereignisse verantwortlichen identisch ist. Neuere Studien zeigen, dass v.a. der Blutdruck in den herznahen Gefässen, der sog. „zentrale Blutdruck“, entscheidend ist, und dieser wird durch die Klassen der Antihypertensiva unterschiedlich beeinflusst.

Beim Auswurf des Blutes in der Systole entsteht eine Druck- oder Pulswelle. Diese breitet sich in die Peripherie aus und wird von dort reflektiert. Trifft die reflektierte Pulswelle zu einem ungünstigen Zeitpunkt wieder beim Herzen ein, auf dem Höhepunkt der Systole, addiert sich die Pulswelle zum systolischen Druck. Zwei Faktoren bestimmen, wann und in welcher Höhe die Pulswelle wieder beim Herzen eintrifft: Je elastischer die Gefässe, desto geringer die Pulswelle, je langsamer der Puls, desto länger hat die Pulswelle Zeit, wieder zurück zum Herzen zu gelangen.
Diese hämodynamischen Faktoren lassen sich mit der Druckmessung am Arm nicht erfassen. In CAFE², einer Substudie von ASCOT, zeigte sich, dass unter Atenolol plus Thiazid bei gleichem Armblutdruck höhere Werte in der Aorta herrschen als unter Amlodipin plus Perindopril. Diese Erkenntnisse können eine Erklärung liefern, dass unter betablockerbasierter Therapie in LIFE³ und ASCOT mehr kardiovaskuläre Ereignisse auftreten. Der Nutzen von Betablockern bei KHK ist unbestritten, ihr Einsatz als First-Line-Therapie bei Hypertonie wird heute kritisch hinterfragt.

Behandlungsbedürftig?

Während in ALLHAT⁴ die Statingabe die Rate tödlicher und nichttödlicher kardio- und zerebrovaskulärer Ereignisse nicht signifikant zu senken vermochte (möglicherweise bedingt durch die ausgiebige Statintherapie auch in der Vergleichsgruppe), konnten u.a. ASCOT und HPS⁵ einen Benefit der lipidsenkenden Therapie, v.a. bei Hypertonikern nachweisen. In der Sekundärprävention sollten basierend auf HPS alle bis 80-Jährigen mit aktiver kardiovaskulärer Erkrankung, St. n. kardio- oder zerebrovaskulärem Ereignis oder mit einem Diabetes-Typ-2 ein Statin erhalten, wenn ihr Gesamtcholesterin >3,5 mmol/l beträgt, mit dem Ziel, es um 30 % zu senken.⁶ Primärpräventiv empfiehlt sich gemäss ASCOT ebenfalls ein Statin bei allen bis mindestens 80-Jährigen ohne erkennbare kardiovaskuläre Erkrankung oder mit einem nicht lange bestehenden Diabetes, deren kardiovaskuläres 10-Jahresrisiko bei ≥20 % liegt und deren Gesamtcholesterin >3,5 mmol/l beträgt.⁶

Die Hypertoniebehandlung ist eine Langzeittherapie. Dabei darf man sich nicht nur auf die Medikamente verlassen, sondern muss auch regelmässige Blutdruckkontrollen durchführen und ggf. die Therapie anpassen. Allgemeinmassnahmen in der Lebensstilführung sind fortzuführen. Mit zunehmendem Alter und zunehmender Dauer der Erkrankung sind früher oder später vermehrt Begleiterkrankungen zu erwarten. Auf solche ist besonders zu achten, um rechtzeitig intervenieren zu können.

¹Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
²Conduit Artery Functional Endpoint
³The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study
⁴The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
⁵The Heart Protection Study
⁶ESH-Guidelines