Akne bei Frauen jenseits der Pubertät
Therapie nach Befund und Leidensdruck
Akne ist in der Pubertät fast die Regel, aber nicht auf diesen Lebensabschnitt begrenzt. Oft setzt sie sich bis nach dem 30. Lebensjahr fort oder tritt erst im Erwachsenenalter auf. Der Leidensdruck kann hoch sein. Die Säulen der Therapie richten sich nach den pathogenetischen Faktoren und beinhalten eine topische keratolytische, antibakterielle und antientzündliche Therapie sowie in schwereren Fällen systemische Antibiotika und Retinoide. Daneben können Antiandrogene in Kombination mit Östrogenen als Zusatztherapie sehr nützlich sein. Lesen Sie mehr dazu in dieser Kasuistik aus der Akne-Sprechstunde von PD Dr. Monika Harms, Universitätsspital Genf.
Der Fall: Eine 32-Jährige kommt wegen eines Akne-Rückfalls sieben Monate nach Beendigung einer oralen Isotretinoin-Behandlung, die zur völligen Abheilung geführt hatte, in die Sprechstunde.
Diagnose: Zahlreiche papulöse Akneläsionen hauptsächlich um die Mundpartie.
Keine manipulierten Läsionen.
Anamnese: Die Mutter zweier Kinder hatte ihre Kontrazeption innerhalb der letzten sieben Monate gewechselt: Zweimal erfolgte die Injektion eines Depot-Gestagens, dann wurde ein Gestagen-Implantat eingesetzt.
Therapie: Entfernen des Implantats, Umstellung auf kontrazeptives Kombinationspräparat; die Akne klang nur teilweise ab. Anschliessende Lokaltherapie ohne zufriedenstellendes Resultat. Erst eine erneute Einnahme von Isotretinoin oral brachte den gewünschten Erfolg.
Die Talgdrüsenfollikel stehen unter der hormonalen Kontrolle von Androgenen. Testosteron, bei der Frau von den Ovarien und der Nebennierenrinde stammend oder in der Peripherie aus Vorläufern gebildet, kann bei Frauen mit peripherer Hypersensibilität auf Androgene zu Akne führen, physiologische Spiegel reichen hierzu aus. Wenn Frauen neben einer Akne zusätzlich Virilisierungserscheinungen (z.B. Hirsutismus, Zyklusstörungen, gegebenenfalls androgenetische Alopezie) aufweisen, muss ein Hyperandrogenismus ausgeschlossen werden. Dahinter könnten sich z.B. ein polyzystisches Ovarsyndrom, ein androgenitales Syndrom oder androgenproduzierende Tumoren verbergen. Aber auch die exogene Zufuhr von Androgenen hat meist einen ungünstigen Einfluss.
In vorliegendem Fall fällt auf, dass die Patientin rein gestagenhaltige Kontrazeptiva als Depot respektive als Implantat verwendet hat. Progestativa sind Antagonisten der Östrogene. Die meisten Derivate des 19-Nortestosterons und des 17-Hydroxyprogesterons haben eine androgene Wirkung. Das kontrazeptive Implantat z.B. enthält Etonogestrel. Es sichert für drei Jahre hochzuverlässig die Kontrazeption. Als Nebenwirkung tritt aber bei etwa 15 % der Anwenderinnen Akne auf. Auch das von der Patientin verwendete Depot-Kontrazeptivum enthält ein Progesteronderivat mit androgener Wirkung.
Das Entfernen des Implantats liess die Akne allerdings nur zum Teil verschwinden. Wie soll man ihr nun Herr werden?
Akne-Management
Pathogenetisch gründet die Akne auf vier Mechanismen, die es therapeutisch zu unterbinden gilt:
- vermehrte Talgbildung,
- vermehrte Desquamation des Follikelepithels,
- Vermehrung von Propionibacterium acnes,
- Entzündungsreaktion.
Die Basistherapie für leichte bis mittelschwere Akneformen ist die topische Therapie. In erster Linie bringt sie nicht die vorhandenen Läsionen zum Verschwinden, sondern vermindert das Entstehen neuer Effloreszenzen, weshalb sie grössflächig und nicht nur auf die einzelnen Läsionen aufzutragen ist. Topika wirken vor allem keratolytisch (abschilfernd), antibakteriell und entzündungshemmend. Die Talgbildung vermindern sie aber nicht. Eine gründliche Reinigung der Haut ist wichtig, um das Eindringen der Medikamente zu erleichtern. Als Topika stehen primär Retinoide, Benzoylperoxid und Antibiotika zur Wahl:
Topische Retinoide (Tretinoin, Isotretinoin, Adapalen) mit antikomedogener und antienzündlicher Wirkung sollten bei jeder Akneform eingesetzt werden – cave, bei Schwangerschaft kontraindiziert. Sie sind auch die tragende Säule der Erhaltungstherapie nach Abheilung der Effloreszenzen.
Antimikrobielle Topika sollten bei entzündlichen Effloreszenzen zusätzlich zu den Retinoiden gegeben werden. Dazu eignen sich zum einen Benzoylperoxid, zum andern die vergleichbar wirksamen topischen Antibiotika (z.B. Clindamycin, Erythromycin), bei denen aber auch teilweise vorübergehend Resistenzen auftreten. Durch eine Kombination mit Benzoylperoxid sind diese jedoch deutlich seltener.
Im Falle unserer Patientin, die eine mittelschwere Akne aufwies, scheiterte allerdings der Versuch mit Topika. In solchen Fällen wie auch bei schweren Akneformen kommt die systemische Therapie zum Einsatz.
Systemische Therapie
Orale Antibiotika. Wenn Narbenbildung droht, bei hohem Leidensdruck und/oder unzureichender topischer Therapie kommen orale Antibiotika wie die Tetrazykline Doxycyclin und Minocyclin in Frage, um Resistenzentwicklungen vorzubeugen kombiniert mit Benzoylperoxid. Erythromycin wird wegen seiner Resistenzentwicklung praktisch nicht mehr systemisch eingesetzt.
Antiandrogene Hormone (Cyproteron, Chlormadinon, Drospirenon), jeweils in Kombination mit Östrogenen, empfehlen sich z.B. als Kontrazeptiva bei Akne unter rein gestagener Antikonzeption. Cyproteron und Spironolacton kommen bei Hyperandrogenismus zum Einsatz.
Das systemische Retinoid Isotretinoin ist das einzige Aknemittel, das – weil es zu einer Schrumpfung der Talgdrüsen führt – alle vier pathogenetischen Faktoren beeinflusst. Es wird bei schwerer, therapieresistenter oder auch spät einsetzender Akne angewandt und gehört in die Hände eines Dermatologen. Eine wirksame Kontrazeption ist zwingend notwendig.
Bei einer iatrogen durch rein gestagene Kontrazeptiva induzierten Akne wie im Fall unserer Patientin ist in erster Linie das auslösende Präparat abzusetzen resp. durch ein antiandrogenes, östrogenhaltiges zu ersetzen. Wie oben erwähnt, liess das die Akne nur teilweise abklingen – laut Dr. Harms ist nur in etwa 10 % der Fälle mit Erfolg zu rechnen. Auch die topische Therapie scheiterte, und man entschied sich für eine erneute orale Isotretinoin-Therapie. Zum einen, da in solchen Fällen orale Antibiotika selten ausreichen und deren Absetzen meist ein Wiederaufflammen der Akne zu Folge hat, zum anderen wirkt erfahrungsgemäss bei Frauen jenseits der Pubertät, die schon lange eine Akne behandeln, praktisch nur ein orales Retinoid. Und nicht zuletzt hatte diese Behandlung der Patientin schon einmal geholfen, weshalb sie wahrscheinlich nicht bereit wäre, etwas weniger Wirksames neu auszuprobieren. UNo/amg
Quintessenz
Erwachsene Frau mit Akne:
- Die Kontrazeption im Detail erfragen, vor allem auf Progestativa achten.
- Bei Akne (auch abgeheilter) ist von kontrazeptiven Implantaten mit Progestativa abzuraten.
- Auch Spiralen enthalten meist Progestativa.
- Das Absetzen der Progestativa genügt in der Regel nicht zur Akneabheilung. Oft ist erneut Isotretinoin notwendig.
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