Unipolare Depression

Drei Phasen der Therapie

Depressionen gehören zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungen und weisen meist einen episodischen Verlauf auf. Eine Behandlung kann die einzelnen Episoden deutlich abkürzen und die Prognose verbessern. In Zusammenarbeit mit Dr. Barbara Hochstrasser, Chefärztin, Privatklinik Meiringen, haben wir anhand einer Kasuistik die wichtigsten Stufen der Therapie dargestellt.

Foto: DAK/Müller

Der Fall: 50-jähriger Mitarbeiter einer Lebensmittelfirma, aktuell im gekündigten Status, verheiratet, Vater von zwei Söhnen, meldet sich auf Anraten von Bekannten selbst zur Konsultation. Seit sechs Monaten bestehen zunehmende Gedächtnis-, Konzentrations-, Ein- und Durchschlafstörungen, Antriebslosigkeit, Verlust von Motivation, Unternehmenslust und Freudfähigkeit. Zunehmender Leistungsverlust und die konsekutive Unzufriedenheit am Arbeitsplatz führten schliesslich zur Kündigung. Er beschreibt auch Suizidgedanken, jedoch ohne die Absicht, diese in die Tat umzusetzen.

Anamnese: Vor einem Jahr wurde ihm an der vorherigen Stelle (Teamleiter im Aussendienst) nach 25 Jahren ohne Angabe der Gründe im Zusammenhang mit einer Firmenübernahme plötzlich gekündigt, was ihn kränkte und verunsicherte. Er suchte schnellstmöglich eine neue Stelle, fühlte sich dort aber unterfordert und konnte sich nicht mit den Firmenwerten identifizieren.

Psychostatus: sehr niedergeschlagener Affekt mit abgeflachter Intensität, eingeschränkter Schwingungsfähigkeit, Ängstlichkeit, Müdigkeit, sehr leiser Stimmlage, psychomotorischer Hemmung. Keine Konzentrations- oder Gedächtnis-, inhaltlichen oder formalen Denkstörungen, halluzinatorischen Phänomene, Ichstörungen oder Zwänge.

Diagnose: mittelgradige depressive Episode

Therapie: bei nur gering ausgeprägter, vom Patienten kontrollierbarer Suizidalität ambulante Therapie mit selektivem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

Verlauf: Infolge fehlenden Ansprechens in vier Wochen, zunehmender Verschlechterung des depressiven Zustandbildes und Zunahme der Suizidalität Hospitalisation und Umstellung auf einen Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI). Entlassung in Remission nach sechs Wochen. Trotz Weiterführung der Therapie erneute depressive Episode nach einem Jahr. Einstellung auf Lamotrigin führt zur Stabilisierung.

Depressive Episoden sind häufig und können sich über Wochen und Monate oder auch innert weniger Tage entwickeln. Insbesondere bei einer Ersterkrankung findet sich meist ein Zusammenhang mit einem belastenden Ereignis. Mehr als die Hälfte der Betroffenen machen während ihres Lebens mehrere depressive Episoden durch, bei ca. 15 % ist mit einem chronischen Verlauf zu rechnen. Charakteristika einer depressiven Episode sind eine gedrückte Stimmungslage sowie verschiedene Symptome eines gestörten neurovegetativen Gleichgewichts wie Schlafstörungen, Energiemangel, Appetitstörungen, Konzentrationsstörungen und verminderte physische Aktivität – Symptome, die auch unser Patient beschreibt: Nach den ICD-10-Kriterien (s. Kasten) leidet er an einer mittelschweren Depression.

Mehrgleisig fahren

Die Behandlung einer Depression erfordert einen multimodalen Zugang mit Pharmakotherapie, Psychotherapie und Schulung von Patient und Angehörigen. Eine stützende Gesprächstherapie sollte dabei immer die Grundlage bilden, bei leichten Depressionen kann sie auch als Firstline-Therapie eingesetzt werden. Zeigt sich aber nach vier bis sechs Wochen keine Besse-rung, oder sind die somatischen Symptome ausgeprägt, darf mit dem Beginn einer Pharmakotherapie nicht zugewartet werden.

Die Behandlung gliedert sich in drei Phasen: die Akuttherapie, die Erhaltungstherapie und die Rezidivprophylaxe. In der Akutphase (Dauer sechs bis zehn Wochen) gilt es, eine Remission zu erreichen. Je nach Ausmass der Symptome (Suizidalität, Wahnvorstellungen, Agitiertheit) entscheidet sich, ob ambulant oder stationär behandelt wird. Bei mittelschweren bis schweren Episoden sind Antidepressiva die Therapie der Wahl. Wegen ihres besseren Sicherheits- und Nebenwirkungsprofiles kommen in erster Linie SSRI und andere neuere Antidepressiva zum Einsatz (s. Kasten). Da ihre Wirksamkeit in etwa vergleichbar ist, werden sie je nach vorherrschender Symptomatik und Begleitumständen (Komorbidität, Komedikation etc.) gewählt. Es gibt Hinweise, dass Substanzen mit einem doppelten Wirkungsansatz effektiver sind.

Begonnen wird mit einer niedrigen Dosis und dann langsam bis zur optimalen Dosis gesteigert, regelmässige Konsultationen sind ein Muss. Bei fehlendem Ansprechen nach ca. vier Wochen sollte auf ein anderes Antidepressivum (andere oder auch gleiche Wirkklasse) gewechselt werden, Kombinationen zweier verschiedener Wirkklassen sind ebenfalls möglich. Als weitere Option steht die Augmentation zur Verfügung: Hierbei wird durch Zugabe eines Nicht-Antidepressivums (gewisse Mood Stabilizer wie z.B. Lithium oder Lamotrigin, atypische Antipsychotika, Schilddrüsenhormone) die Wirkung des Antidepres-sivums verstärkt. Bei sehr schweren oder therapieresistenten Episoden kann sich eines der älteren Trizyklika als wirksamer erweisen als die neueren Antidepressiva. Auch eine Elektrokrampftherapie kann bei solchen Patienten zum Einsatz kommen.

Bei unserem Patienten zeigte sich auf die erste Therapie (SSRI) keine Wirkung, vielmehr verschlechterte sich sein Zustand, und er musste hospitalisiert werden. Die stationäre Behandlung und der Wechsel auf einen SNRI (Wirkung über zwei Neurotransmittersysteme statt eines) liessen ihn die Remission erreichen.

Damit begann die Erhaltungsphase, die in der Regel mindestens sechs Monate dauert. Ziel dieser ist es, residuelle Symptome zu eliminieren und den Funktionszustand vor der Erkrankung wiederherzustellen. Dazu werden dieselbe Medikation und Dosierung, die zur Remission geführt haben, fortgesetzt. Frühestens nach sechs Monaten kann versucht werden, die Therapie auszuschleichen.

Unser Patient entwickelte im Rahmen der Erhaltungsphase nach einem Jahr eine erneute depressive Episode trotz bestehender Medikation. Mit der Lamotrigin-Augmentation konnte er erfolgreich stabilisiert werden.

Bei Patienten mit drei oder mehr Episoden oder chronischer Krankheit, milden Residuen oder besonders schweren Episoden mit hoher Suizidgefahr ist eine Rezidivprophylaxe (in der Regel mehrjährig) indiziert. Wird sie über ein bis drei Jahre durchgeführt, kann das Rezidivrisiko um zwei Drittel gesenkt werden. Therapie der Wahl ist wiederum diejenige, die in der Akutphase zur Remission geführt hat. Besonders wichtig in dieser Phase der Therapie ist die gute Verträglichkeit, da sie die Patientencompliance während dieser oft mehrjährigen Periode beeinflusst.    amg