Chronisch-obstruktive Lungenkrankheit
Wenn die Luft zunehmend knapp wird
Der Fall
Die chronisch-obstruktive Lungenkrankheit (COPD) ist häufig. Leider wird sie meist erst spät erkannt, sodass die Massnahmen zur Stabilisierung oft nicht mehr ihre maximale Wirkung erbringen können. Früherkennung ist deshalb von grösster Bedeutung. Anhand einer Kasuistik haben wir zusammen mit PD Dr. Jörg Leuppi, Leitender Arzt Pneumologie, Universitätsspital Basel, die wichtigsten Aspekte von
Diagnostik und nichtmedikamentöser Therapie zusammengestellt.
Der Fall: 45-jährige Mittelschullehrerin,Raucherin seit über 27 Jahren (1–2 Päckchen Zigaretten/d). Seit sechs Jahren vor allem morgendlicher Husten mit Auswurf, seit einem Jahr zunehmende Anstrengungsdyspnoe. Beim Joggen zeitweise pfeifende Atmung und, vor allem danach, thorakales Druckgefühl.
Befunde des Hausarztes: Leichtes Übergewicht, sonst aber guter Allgemeinzustand. Eher leises Atemgeräusch mit verlängertem Exspirium. Kontinuierliche Nebengeräusche bei forcierter Atmung, vor allem an der Lungenbasis beidseits. Die Spirometrie zeigt eine mittelschwere Obstruktion.
Weitere Abklärung: Die plethysmographische Untersuchung beim Pneumologen ergibt ebenfalls eine mittelschwere Obstruktion mit partieller Reversibilität nach Inhalation eines kurzwirksamen Bronchodilatators, Airtrapping und eine verminderte Diffusionskapazität.
Diagnose: COPD GOLD-Stadium II (s. Tabelle) mit zusätzlich asthmatischer Komponente.
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Bild: photos.com
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Verlauf: Therapiebeginn mit langwirksamen Bronchodilatatoren und, wegen partieller Reversibilität und somit zusätzlich asthmatischer Komponente, mit einem inhalierbaren Steroid. Darunter verbessert sich vor allem die Dyspnoe nach maximaler Anstrengung. Vier Wochen später findet eine Spiroergometrie statt, um eine anstrengungsinduzierte Sauerstoffdesaturation auszuschliessen. Sie zeigt eine leicht eingeschränkte Leistungsfähigkeit bei ventilatorischer Limitierung, aber keine Desaturation. Normale Echokardiographie ohne Hinweis für eine pulmonal-arterielle Hypertonie.
Unter Beibehaltung der Inhalationstherapie wird eine ambulante pulmonale Rehabilitation eingeleitet, sowie begleitend eine medikamentöse Rauchentwöhnung durch den Hausarzt. Nach dreimonatiger Rehabilitation, erfolgreicher Rauchentwöhnung und konsequenter Inhalationstherapie besteht zwar weiterhin eine mittelschwere Obstruktion, aber mit weniger Überblähung. Eine erneute Spiroergometrie zeigt nun eine normale Leistungsfähigkeit.
Die COPD ist definiert als eine Krankheit, bei der der exspiratorische Luftstrom eingeschränkt ist. Chronisch heisst sie, weil diese Limitierung nicht mehr voll reversibel ist. Hauptverursacher ist das jahrelange extensive Zigarettenrauchen. Die eigentliche Ursache liegt aber in strukturellen bronchialen Veränderungen und/oder funktionellen Faktoren.
Die COPD ist einer der wichtigsten Gründe für chronische Krankheit bei Patienten über 55 Jahren und mittlerweile die fünfthäufigste Todesursache. In der Schweiz sind mehr als 5 % der Bevölkerung davon betroffen.
Früherkennung
Die COPD beginnt schleichend. Entsprechend langsam nehmen die Betroffenen die auftretenden Symptome wahr. Die Diagnose wird meist erst spät gestellt, häufig erst dann, wenn bereits irreversible Lungenschäden vorhanden sind. Umso wichtiger sind deshalb Massnahmen zur Früherkennung.
Das Zauberwort heisst Raucher-Screening. Eine breit angelegte Untersuchungsstrategie für alle Raucher, z.B. mit einer regelmässigen Spirometrie, wird allerdings noch kontrovers betrachtet. Trotzdem empfiehlt das National Health Education Program für alle Raucher ab 45 Jahren mindestens einmal eine einfache Spirometrie! Wird die COPD in einem Frühstadium diagnostiziert, kann die Progression der Krankheit vielleicht aufgehalten werden.
Ansonsten ist es Sache des behandelnden Arztes, die Früherkennung in eigener Regie durchzuführen.
Diagnostik
Goldstandard der COPD-Diagnose ist die Spirometrie. Wird diese korrekt und auswertbar durchgeführt, ist die Frage nach einer vorhandenen Obstruktion rasch beantwortet (s. Tabelle unten). Die Frage nach der Reversibilität der Obstruktion lässt sich mittels Gabe eines Bronchodilatators beantworten. Kehrt das FEV1 wieder auf normale Werte zurück, liegt wahrscheinlich ein Asthma vor und keine COPD. Hat sich das FEV1 um mehr als 12 % und 200 ml verbessert, liegt eine COPD mit partiell reversibler Obstruktion vor, sind es weniger als 12 %, gilt die Obstruktion als irreversibel.
Da keine der bestehenden Therapieoptionen die langfristige Verschlechterung der Lungenfunktion aufhalten kann, ist die COPD-Behandlung darauf ausgerichtet, Symptome und Komplikationen unter Kontrolle zu halten. Als Basis dienen bronchodilatierende Substanzen wie Beta-2-Mimetika und Anti-cholinergika. Die Zugabe inhalativer Glukokortikosteroide (ICS) hängt vom Krankheitsstadium ab (s. Tabelle). Der früher empfohlene Therapieversuch mit oralen Glukokortikoiden zur Selektion der Patienten, die von einer langfristigen oralen oder inhalativen Steroidtherapie profitieren könnten, wird heute gemäss den aktuellen GOLD-Leitlinien mangels Evidenz nicht mehr empfohlen.
Pulmonale Rehabilitation
Es besteht hingegen hohe Evidenz, dass alle COPD-Patienten von einer pulmonalen Rehabilitation profitieren. Ein solches Programm sollte insbesondere körperliche Trainingstherapie, Ernährungs- und allgemeine Beratung beinhalten. Art der Bewegungstherapie und ob stationär oder ambulant durchgeführt, ist sekundär. Wichtig ist, dass möglichst der ganze Bewegungsapparat trainiert wird, speziell auch die Muskulatur des Rückens und der oberen Extremität. Nach Abschluss des geführten Therapieplanes sollte das Bewegungsprogramm fortgesetzt werden, idealerweise in einer betreuten Gruppe. Für reines Krafttraining liegt bisher noch nicht genügend Evidenz vor, trotzdem kann es in einzelnen Fällen sinnvoll sein. Wei
Quintessenz
- Die COPD ist in der Schweiz die fünfthäufigste Todesursache.
- 9 von 10 Betroffenen sind Raucher.
- Die Früherkennung steht im Vordergrund.
- Die Spirometrie ist der diagnostische Goldstandard.
- COPD-Patienten profitieren unabhängig vom Krankheitsstadium von einer pulmonalen Rehabilitation.
Stadiengerechtes Therapieschema der COPD nach GOLD1
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Stadium O |
Stadium I |
Stadium II |
Stadium III |
Stadium IV |
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• normale Spirometrie • chronische Symptome (Husten, Auswurf)
• Exposition gegenüber Risikofaktoren |
• FEV1/FVC <70% • FEV1 > 80% Soll
• +/– chron. Symptome (Husten, Auswurf) |
• FEV1/FVC < 70% • 50% < FEV1 < 80% Soll
• +/– chron. Symptome (Husten, Auswurf) |
• FEV1/FVC < 70% • 30% < FEV1 < 50% Soll
• +/– chron. Symptome (Husten, Auswurf) |
• FEV1/FVC < 70% • FEV1 < 30% Soll od. FEV1 < 50% Soll plus
chron. respiratorische Insuffizienz |
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Vermeiden von Risikofaktoren (z.B. Raucherentwöhnung), Schutzimpfungen |
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+ Gabe eines kurzwirksamen Bronchodilatators bei Bedarf |
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Regelm. Gabe eines oder mehrerer langwirksamer Bronchodilatatoren,
pulmonale Rehabilitation |
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Gabe von ICS bei wiederholten Exazerbationen
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FEV1 = forcierte Einsekundenkapazität
FVC = forcierte Vitalkapazität
ICS = inhalative Glukokortikosteroide1Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease: Global Strategy for the Diagnosis, Management
and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, updated 2005 |
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Langzeit-O2-Therapie bei chron. respiratorischer Insuffizienz, ggf.
chirurgische Massnahmen erwägen |
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