Parkinson-Syndrom
Umfassende Behandlung eines komplexen Krankheitsbildes
Das Parkinson-Syndrom ist eine sehr komplexe Erkrankung, die sich in motorischen, psychopathologischen und vegetativen Symptomen unterschiedlicher Art äussert und chronisch verläuft. Negative berufliche und soziale Folgen können schon früh im Krankheitsverlauf auftreten. Die Behandlung muss daher den verschiedenen Aspekten der Erkrankung gerecht werden.
|
|
Foto: irisblende
|
Die Ursache der zugrunde liegenden degenerativen Hirnerkrankung ist bisher nicht bekannt. Es kommt zu einem Zelluntergang vorwiegend in der Substantia nigra im Mittelhirn und in der Folge zu einer Verminderung des striatalen Dopamingehalts und damit zu einem Ungleichgewicht zwischen exzitatorischen (direkten) und inhibitorischen (indirekten) Regelkreisen.
Klinisch werden die Parkinson-Syndrome (PS) definiert durch das Vorliegen einer Akinese und mindestens eines der drei folgenden, in unterschiedlicher Gewichtung auftretenden Kardinalsymptome:
-
Rigor,
-
Ruhetremor,
-
posturale Instabilität.
Häufige Begleiterscheinungen sind:
-
vegetative Symptome (Störungen von Blutdruck,
Temperaturregulation, Harnblasenfunktion, Magen-Darm-Funktion und sexuellen
Funktionen),
-
psychische Symptome (vor allem Depression, Bradyphrenie,
kognitiver Abbau),
-
sensorische Symptome (Hyposmie bis Anosmie, Dysästhesien
und Schmerzen).
Typischerweise beginnt die Symptomatik auf einer Körperseite und bleibt während des ganzen Krankheitsverlaufs einseitig betont. In den meisten Fällen dauert es mehrere Monate bis Jahre, bis die Symptomatik voll ausgebildet ist.
Individuelle Therapie
Die derzeit angewandten Behandlungsmethoden konzentrieren sich auf den Dopaminmangel im Striatum. Die Therapie ist von verschiedenen Faktoren abhängig und muss je nach Patient unterschiedlich erfolgen:
-
Bei Betagten, psychoorganisch veränderten und/oder polymorbiden Patienten beginnt man die Therapie mit L-Dopa plus Decarboxylasehemmer. In dieser Patientengruppe ist es wichtig, eine einfache Behandlung anzubieten, die dann wohl zuverlässiger durchgeführt wird als ein komplexes Therapieschema. Unter L-Dopa sind auch weniger psychische und systemische Nebenwirkungen zu erwarten als unter Dopaminagonisten
-
Bei „jüngeren“ Patienten (unter 70 Jahren) resp. Patienten mit altersentsprechend gut erhaltener Gesundheit und ohne wesentliche Komorbidität sind die Dopaminagonisten Substanzen der ersten Wahl. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten, bei denen Dopaminagonisten früh eingesetzt werden, weniger Probleme der Langzeittherapie (Dyskinesien, Fluktuationen) haben. Mit den modernen Dopaminagonisten Cabergolin, Pergolid, Pramipexol und Ropinirol können auch mit einer Monotherapie in den frühen Stadien gute therapeutische Resultate erreicht werden. Neuere Befunde weisen auf eine „neuroprotektive“ Wirkung einzelner Dopaminagonisten (Pramipexol und Ropinirol) hin. Ist die Wirkung der Dopaminagonisten nicht mehr genügend, sollten L-Dopa plus Decarboxylasehemmer dazugegeben werden
-
Bei Patienten ohne neuropsychologische Defizite und mit stark tremordominanter Symptomatik kann ein Behandlungsbeginn mit Anticholinergika wie Benztropin oder Biperiden erwogen werden
Einschleichend dosieren
L-Dopa und Dopaminagonisten müssen immer einschleichend dosiert werden. Dadurch können Nebenwirkungen, insbesondere gastrointestinale, minimiert werden. Zudem wird vermieden, dass die optimale Dosierung wegen des verzögerten Wirkungseintritts unbemerkt überschritten wird. Kommt es zu gastrointestinalen Nebenwirkungen oder einem orthostatischen Blutdruckabfall, kann vorübergehend Domperidon (3 x 10 bis 20 g/d) gegeben werden.
Leider treten in der Langzeittherapie von Parkinsonpatienten häufig Probleme auf. Dadurch wird die Behandlung meist sehr komplex und muss den Bedürfnissen des einzelnen Patienten sorgfältig angepasst werden. Spätestens jetzt wird auch die Zusammenarbeit mit einem Neurologen unumgänglich.
On-/Off-Symptomatik
Nach mehrjähriger Behandlung mit L-Dopa plus Decarboxylasehemmer und weniger ausgeprägt mit Dopaminagonisten treten bei den meisten Patienten mit idiopathischem PS Dyskinesien und/oder Dystonien auf. Dyskinesien sind gestörte Bewegungsabläufe. Es wird unterschieden zwischen „On-Dyskinesien“ – meist choreatisch und nicht schmerzhaft bei noch relativ guter Beweglichkeit – und „Off-Dyskinesien“ – bei niedriger dopaminerger Stimulation, meist schmerzhaft. Unter Dystonien versteht man den anhaltend erhöhten Spannungszustand der quergestreiften Muskulatur. Werden diese störend und schmerzhaft, kann häufig mit einer Fraktionierung der Medikamentendosen eine Symptomreduktion erzielt werden. Auch die Reduzierung von L-Dopa plus Decarboxylasehemmer und die Einführung bzw. Dosiserhöhung eines Dopaminagonisten kann erfolgreich sein.
Bei biphasischen Dyskinesien, die zu Beginn und am Ende der „On-Phase“ auftreten und meist als sehr unangenehm empfunden werden, sollten retardierte Präparate allerdings vermieden werden. Als Zusatzmedikation zur Eindämmung der Dyskinesien und Dystonien haben sich vielfach Amantadin oder Clozapin bewährt. In sehr schweren Fällen kann ein stereotaktischer Eingriff diskutiert werden. Schmerzhafte Dystonien können durch schnell wirkende L-Dopa-Präparationen oder noch besser durch Apomorphin bekämpft werden. Bei therapieresistenten und besonders bei persistierenden Dystonien wird mit Erfolg Botulinumtoxin eingesetzt.
Wirkungsabnahme in fortgeschrittenen Stadien
Mit der Zeit kommt es zu einer Abnahme des Therapieeffekts, nicht aber zu einem Wirkungsverlust der Parkinsonmedikamente. Zum grossen Teil ist diese Wirkungsabnahme durch ein Fortschreiten der Krankheit, insbesondere nichtdopaminerger Funktionen, bedingt (z.B. posturale Instabilität, kognitive Veränderungen). Die Kontrolle über Rigor, Akinese und in vermindertem Masse auch über den Tremor geht im Verlauf der Erkrankung nicht verloren. Wegen der Dyskinesien und der psychischen Nebenwirkungen sind allerdings die Dosierungsmöglichkeiten oft stark eingeschränkt. Kommt es zu einem echten sekundären Therapieversagen, sollte die Diagnose reevaluiert werden.
Wichtige Bestandteile der Therapie sind neben den Medikamenten auch Krankengymnastik, Logopädie und eventuell ein Stressbewältigungstraining. Schliesslich darf auch nicht vergessen werden, dass die Betroffenen und ihre Familien durch die Krankheit stark belastet werden und von einer guten psychischen Betreuung profitieren. pg
Top
|
