Prostatakarzinom

Häufiger als man denkt

In westlichen Industrieländern ist es das häufigste diagnostizierte Tumorleiden des Mannes über 40: Mittlerweile handelt es sich bei jeder vierten Krebsdiagnose um ein Prostatakarzinom. Es sterben jedoch mehr Patienten mit der Diagnose als an ihr. Die in Zusammenarbeit mit Professor Dr. Thomas Gasser, Chefarzt, und Dr. Oliver Passera, Assistenzarzt, Urologische Universitätsklinik beider Basel, Kantonsspital Liestal, entstandene Kasuistik zeigt wichtige Aspekte in Diagnostik und Therapie auf.

Der Fall: Bei einem 67-jährigen Patienten wird anlässlich einer Routineuntersuchung ein PSA-Anstieg von 3,8 auf 7,9 ng/ml innerhalb von 14 Monaten festgestellt. Die Prostata ist palpatorisch vergrössert, jedoch nicht karzinomverdächtig. Abgesehen von leichter Strahlabschwächung und einmaliger Nykturie bestehen keine Miktionsprobleme.

Weiterführende Diagnostik: Eine ultraschallgesteuerte Prostatabiopsie zeigt eine myoglanduläre Hyperplasie mit leichter bis mittelschwerer chronischer Prostatitis. Zwei Monate später erneuter PSA-Anstieg (13,2 ng/ml). Es wird zum zweiten Mal biopsiert.

Diagnose: Mässig differenziertes Prostatakarzinom. Skelettszintigraphisch und computertomographisch keine Metastasierung nachweisbar.

Therapie: Radikale retropubische Prostatektomie mit iliakaler Lymphadenektomie. Histologie: wenig differenziertes Adenokarzinom in beiden Drüsenlappen, pT3a pN0 (0/12)1, GIII mit Gleasonscore 9. Exzision knapp im Gesunden.

• 11 Monate später erneut PSA-Anstieg (5 ng/ml), Therapiebeginn mit Goserelin.
• 26 Monate später PSA-Sprung auf >70 ng/ml, inguinale Schmerzen. Szintigraphie/CT: pelvine Knochenmetastasen. Unter Radiotherapie und Zoledronatinfusionen praktisch vollständige Schmerzrückbildung.
• 7 Monate später erneute Schmerzexazerbation mit progredienter ossärer Metastasierung in Becken, Wirbelsäule und Skapula links. Erneute Zoledronatinfusionen.
  
  

Die beiden wichtigsten Schritte in der Diagnostik des Prostatakarzinoms sind die digitale rektale Untersuchung (DRU) und die PSA-Bestimmung. Jede PSA-Erhöhung kann Ausdruck eines Tumors sein. Zu beachten ist jedoch, dass das PSA organ-, aber nicht karzinomspezifisch ist: auch Prostatitis, Hyperplasie oder Manipulation können erhöhte Werte verursachen. Je nach Serumspiegel gestaltet sich das diagnostische Vorgehen unterschiedlich (s. Tab. 1). Ansteigende Werte sind, falls klinische Konsequenzen daraus folgen, abklärungsbedürftig. Ein positiver DRU-Befund ist immer karzinomverdächtig und bedarf weiterer Abklärung.

Tab. 1: Diagnostisches Vorgehen

Screenen ja, aber wen?

Aufgrund des PSA-Tests werden heute mehr Prostatakarzinome als früher diagnostiziert, im Mittel 5,5 Jahre vor den klinischen Symptomen. So gehört auch unser Patient zur Mehrheit, bei der im Rahmen eines Routinescreenings die Erkrankung entdeckt wird. Wegen der geringen Spezifität des PSA ist jedoch ein Massenscreening umstritten. Dennoch empfehlen verschiedene Fachgesellschaften ab 50 Jahren (bei positiver Familienanamnese ab 45) jährliche PSA-Kontrollen bis zum 70. Lebensjahr (bei sehr gutem Allgemeinzustand bis 75). Danach verliert die Bestimmung bei symptomlosen Patienten ihren Sinn, da sie bei einer Lebenserwartung von <10 Jahren keine therapeutische Konsequenz mehr hat.

Die definitive Diagnose wird histologisch gestellt. Goldstandard ist die ultraschallgesteuerte Biopsie, die gebräuchlichste histopathologische Beurteilung ist der Gleasonscore (s. Tab. 2).

Tab. 2: Tumorklassifikation (vereinfacht)

Die zweite Biopsie konnte die Karzinomdiagnose in dieser Kasuistik sichern. Da zudem das PSA >10 ng/ml lag, bestand die Indikation für weitere Staginguntersuchungen (CT, Szintigraphie).

Karzinom – Wie weiter?

Die Therapie wird im Wesentlichen von Tumorstadium (s. Tab 2), Differenzierungsgrad, PSA und Alter des Patienten bestimmt. Bei organbegrenzten Karzinomen (T1, T2) ist in bis zu 80 % eine kurative Therapie möglich. Zur Verfügung stehen die radikale Prostatektomie und Radiotherapie. In Ausnahmefällen (v.a. bei älteren Patienten mit gut bis mässig differenziertem, organbegrenztem Tumor) kann das sog. „watchful waiting“ (Therapiebeginn erst bei Symptomauftritt oder sero- bzw. radiologisch nachweisbarer Tumorprogredienz) angewandt werden.

Bei lokal fortgeschrittenem Karzinom (T3) ist zwar eine Radikaloperation möglich, jedoch umstritten, da sich die operative Tumorkontrolle bei Kapselüberschreitung schwierig gestaltet und ein höheres Metastasierungsrisiko besteht. In der Regel werden Bestrahlung und Antiandrogentherapie (LHRH-Agonisten, Antiandrogene) eingesetzt. Eine kurative Therapie ist nicht mehr möglich.

Auch das metastasierende Prostatakarzinom (T4) ist nur noch palliativ behandelbar. Die Proliferation prostatischer Epithelzellen ist androgenabhängig, was den Androgenentzug zum Therapiegoldstandard macht. In Frage kommen bilaterale Orchiektomie, LHRH-Agonisten wie Buserelin, Leuprorelin, Triptorelin oder steroidale (Cyproteronazetat, Medoxyprogesteron) und nichtsteroidale (Bicalutamid, Flutamid, Nilutamid) Antiandrogene. Die maximale Androgenblockade (Kastration oder LHRH-Analogon + Antiandrogen) wird nicht mehr generell empfohlen, da sie keinen Vorteil zeigt.

Hormonunabhängigkeit

Früher oder später wird ein antiandrogen behandeltes Prostatakarzinom hormonrefraktär (Median 18–24 Monate, grosse individuelle Unterschiede; oft Jahre bis Jahrzehnte), und der Tumor beginnt wieder zu wachsen. Die Progression kann sich in Form eines PSA-Anstiegs oder neu auftretender Knochenmetastasen äussern, was bei unserem Patienten nach zweijähriger LHRH-Therapie beides der Fall war. In diesem Tumorstadium steht die möglichst lange Erhaltung der Lebensqualität an oberster Stelle. Knochenmetastasenbedingte Schmerzen können radiotherapeutisch (hier Beckenbestrahlung) und medikamentös gut behandelt werden. Dazu eignen sich wie bei unserem Patienten auch Bisphosphonate, die ausserdem den ossären Metabolismus verbessern. Eine Chemotherapie mit Taxanen in Kombination mit Prednison* kann das Überleben etwas verlängern und die Schmerzen reduzieren. Sie ist gut verträglich und verbessert die Lebensqualität.

Nachsorge

Nach kurativem Therapieansatz sollten eine DRU/PSA im ersten Jahr dreimonatlich, im zweiten/dritten Jahr sechsmonatlich und danach jährlich erfolgen. Bei spätem, langsamem PSA-Wiederanstieg handelt es sich meist um ein lokales Rezidiv, das radiotherapeutisch oder antiandrogen (hier Therapiebeginn mit Goserelin) angegangen werden kann. Ein früher, schneller Anstieg spricht hingegen für eine disseminierte Erkrankung, bei der eine Hormontherapie angezeigt ist. Nach palliativer Therapie sollten die Kontrollen nicht häufiger als drei- bis sechsmonatlich erfolgen, um beschwerdefreie Patienten nicht unnötig zu verängstigen. Denn bei ihnen richtet sich die Behandlung nach auftretenden Symptomen, nicht nach dem PSA.