Migränebehandlung

Gute Guidelines – ungenügende Diagnose

Kopfschmerz ist eines der häufigsten Symptome, mit denen ein Hausarzt während seiner Karriere konfrontiert wird. Experten präsentierten nun am 16. Jahreskongress der European Neurological Society (ENS) Daten, die darauf hinweisen, dass Kopfschmerzen noch häufiger sind als bisher angenommen. Das trifft vor allem für die Migräne zu.

Laut einer Studie¹ des Robert-Koch-Instituts leiden 15,6 % der Frauen und 5,3 % der Männer unter Migräne. Mehr als die Hälfte der Betroffenen haben die Schmerzen an mehr als 20 Tagen pro Jahr.

Obwohl die Migräne weit verbreitet ist, hapert es mit der korrekten Diagnose und einer ausreichenden Therapie. Lediglich 42 % der Migränepatienten suchen einen Arzt auf. Von den Betroffenen, die ärztliche Hilfe aufsuchen, werden wiederum nur etwa 37 % als Migränepatienten erkannt. Ein Grund für die mangelnde Sicherheit bei der Diagnose könnte darin liegen, dass nur jeder zehnte der hilfesuchenden Migräniker einen Neurologen aufsucht.

Im Widerspruch zur geringen Zahl korrekter Diagnosen der Migräne stehen die zahlreichen ausgereiften Therapieleitlinien. So hat auch die Schweizerische Kopfwehgesellschaft die ihren neu überarbeitet und aktualisiert.

Leitlinien sind vorhanden

Kopfschmerzen sind Langzeitprobleme, die den Alltag mehr oder weniger stark beeinträchtigen. Primäres Ziel ist nicht die Heilung, sondern die Verbesserung der Lebensqualität. So muss auch nicht jede Migräneattacke medikamentös behandelt werden, Allgemeinmassnahmen wie z.B. Bettruhe oder Vermeiden starker Sinneseindrücke können schon genügen. Nützt aber alle Abschirmung nicht, steht eine Vielzahl medikametöser Optionen zur Verfügung. Oft ist im Voraus allerdings wegen der eingeschränkten Gastrokinetik ein Antiemetikum notwendig.

Attacken behandeln

Wenig intensive, den Patientenalltag nicht beeinträchtigende Migräneattacken können mit NSAR und anderen Analgetika behandelt werden, Rapid- oder Granulatformen ist dabei der Vorzug zu geben (s. Tabelle 1).

Bei Attacken mittlerer und höherer, den Alltag beeinträchtigender Schmerz-intensität haben sich Triptane als am wirksamsten erwiesen (s. Tabelle 2). Sie sollten möglichst früh eingesetzt werden, was vom Patienten aber eine genaue Kenntnis seiner Beschwerden voraussetzt (Kopfwehtagebuch!).

Sind Triptane kontraindiziert (v.a. bei kardiovaskulären Erkrankungen) oder wirken sie nicht, können im Notfall parallel NSAR intravenös oder intramuskulär verabreicht werden (s. Tabelle 3).

Die selektive Aurabehandlung besteht in der Gabe von Lamotrigin oder Cinnarizin. Ergotaminpräparate haben wegen ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils an Bedeutung verloren.

Attacken vorbeugen

Werden Patienten mehr als dreimal monatlich von Migräneattacken heimgesucht, handelt es sich jeweils um besonders schwere oder lang anhaltende Anfälle oder sind sie gehäuft von Auren begleitet, ist eine Langzeitprophylaxe angezeigt. Diese empfiehlt sich auch bei Unverträglichkeit der Anfallsmedikamente. Sie wird in der Regel über ein halbes Jahr durchgeführt und bei Erfolg ausgeschlichen. Rezidive innerhalb der ersten sechs bis zwölf Monate nach dem Ausschleichversuch bedürfen einer längeren Basistherapie.
Generell ist eine Basismonotherapie anzustreben. Akutmedikamente eignen sich dabei nicht zur Langzeitprophylaxe. Hingegen kommen Betablocker, Kalziumantagonisten, Serotoninantagonisten, Antidepressiva sowie Antikonvulsiva zum Einsatz. Auch Magnesium und Vitamin B12 haben sich als wirksam erwiesen.

Vorauszusagen, welche Substanzgruppe bei welchem Patienten am ehesten wirkt, ist kaum möglich. Die Schweizerische Kopfwehgesellschaft empfiehlt jedoch bei sympathikotoner Reaktionslage Betablocker, bei Kälteüberempfindlichkeit eher Kalziumantagonisten. Auch gilt es das Nebenwirkungsprofil der Präparate zu berücksichtigen. So sollte auf Flunarizin, Pizotifen, Amitriptylin oder Doxepin bei zu Übergewicht neigenden Personen verzichtet werden. Asthmatiker, Diabetiker oder Psoriatiker hingegen dürften es ihrem Arzt bei Verzicht auf Betablocker danken. Dieser Spiess lässt sich aber auch umkehren, denn gewisse Nebenwirkungen kommen in bestimmten Fällen vielleicht gelegen – etwa die laxative Wirkung von Magnesium oder die sedierende der Antidepressiva.

Doch trotz der guten und ausführlichen Leitlinien darf eines nicht vergessen werden: Vor der Therapie steht immer noch die korrekte Diagnose.           

Tabelle 3: Im Notfall statt Triptanen