Gefahr im Doppelpack
Diabetes und Hypertonie
Diabetiker haben etwa doppelt so häufig eine Hypertonie wie Nichtdiabetiker. Gesellt sich zum kardiovaskulären Risikofaktor Diabetes aber noch ein hoher Blutdruck, steigt das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall, plötzlichen Herztod oder PAVK beträchtlich. Zudem beschleunigt die Hypertonie die Entwicklung und Progression der diabetischen Nephropathie und Retinopathie. Ausreichend Gründe also, den hohen Blutdruck von Diabetespatienten mit allen Mitteln anzugehen.
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Bild: irisblende
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Beim Typ-1-Diabetiker ist bei Diagnosestellung und in den ersten Jahren der Krankheit selten eine Hypertonie vorhanden. Sie tritt erst auf, wenn sich eine diabetische Nephropathie entwickelt. Anders beim Typ-2-Diabetiker: Bei ihm ist die Hypertonie in der Regel bereits vorhanden, wenn die Diagnose gestellt wird. Oft entwickelt sich der hohe Blutdruck im Zusammenhang mit Insulinresistenz und Dyslipidämie im Rahmen eines Metabolischen Syndroms.
Mikroalbuminurie
Eine wichtige Rolle spielt die Mikroalbuminurie (s. Kasten): Bei Typ-1-Diabetikern ist sie ein frühes Zeichen einer beginnenden diabetischen Nephropathie, sie kann aber auch ein Zeichen einer bereits bestehenden Mikro- und Makroangiopathie sein. Bei Typ-2-Diabetikern und Nichtdiabetikern mit Hypertonie ist die Mikroalbuminurie mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden.
Definition der Mikroalbuminurie
Albuminausscheidung im Urin:
- 30 mg/24 h
- 20 µg/min
- 20 mg/l
- Albumin/Kreatininquotient >2 mg Albumin/mmol Kreatinin
Albumin und Kreatinin sollten mitbestimmt werden, denn eine hohe Diurese täuscht eine tiefe Albuminausscheidung vor.
Zielblutdruck anstreben
Die Schweizerische Gesellschaft für Hypertonie hat für Diabetiker einen Zielblutdruck von 130/80 mmHg definiert, bei einer Nephropathie (Proteinurie >1g/24 h) sollten weniger als 125/75 mmHg angestrebt werden. Häufig kann dieses Ziel nicht mit einem einzigen Medikament erreicht werden, sondern es ist eine Kombinationstherapie erforderlich. Zudem sollten die Patienten immer darüber aufgeklärt werden, dass auch nichtmedikamentöse Massnahmen wirksam sind, gerade wenn beides – Hypertonie und Diabetes – vorhanden ist. Schon eine relativ geringe Gewichtsabnahme von 5 bis 10 % verbessert den Blutzucker- und Lipidstoffwechsel und senkt den Blutdruck.
Niere schützen
Das Ausmass der Blutdrucksenkung ist sehr wichtig. Daneben haben gewisse Medikamente noch einen Zusatznutzen: So bieten ACE-Hemmer und Angiotensin (AT)-II-Antagonisten bei Diabetikern Vorteile, wobei für Typ-1-Diabetiker die ACE-Hemmer und für Typ-2-Diabetiker die AT-II-Antagonisten am besten dokumentiert sind. Die Progredienz der Nephropathie wird durch ACE-Hemmer bzw. AT-II-Antagonisten verringert, wie verschiedene Studien zeigen konnten. So reduzierte z.B. in der RENAAL (1) - Studie Losartan die Progression zur terminalen Niereninsuffizienz um 28 %, die Proteinurie um 35 %.
In der IRMA (2) - 2 - Studie konnte Irbesartan in der 300-mg-Dosis das Fortschreiten einer Mikroalbuminurie zur manifesten Proteinurie um 70 % (14,9 vs. 5,2 % für Plazebo) reduzieren. Ein Drittel dieser Patienten normalisierte unter der 300-mg-Dosis Irbesartan ihre Nierenfunktion sogar völlig.
Meist Kombination nötig
Häufig ist ein Medikament nicht ausreichend, sondern es ist eine Kombination von zwei oder mehr Medikamenten erforderlich. In erster Linie empfiehlt sich eine Kombination aus ACE-Hemmer oder AT-II-Antagonist plus Diuretikum. Ob als drittes Medikament ein Betablocker oder ein Kalziumantagonist eingesetzt werden soll, ist noch wenig untersucht und muss auch von eventuellen Begleiterkrankungen des Patienten respektive von der individuellen Ansprechbarkeit auf das Medikament abhängig gemacht werden.
Die amerikanischen JNC-7-Guidelines (3) empfehlen eine Kombinationstherapie, wenn der systolische Blutdruck 20 mmHg und der diastolische Blutdruck 10 mmHg über dem angestrebten Zielblutdruckwert liegen.
Diabetespatienten haben häufig eine Hochrenin-Hypertonie. Mit dem neuen Wirkstoff Aliskiren wird demnächst ein oraler Reninantagonist zur Verfügung stehen, der diese Reninbildung supprimiert.
Hypertonie und Niere
Die hypertensive Nephropathie gehört zu den Endorganschäden eines Bluthochdrucks. Allerdings erreicht nur ein kleiner Teil der Hypertoniker das Stadium der terminalen Niereninsuffizienz, da die Nierenerkrankung relativ langsam fortschreitet und viele Patienten bereits vorher an kardiovaskulären Komplikationen versterben.
Eine leichte Niereninsuffizienz liegt vor bei einem Serumkreatinin von ≥133 μmol/l bei Männern und ≥124 μmol/l bei Frauen oder auch bei einer geschätzten Verminderung der Kreatininclearance von 60 bis 70 %. Zu beachten ist, dass auch zu Beginn oder bei Intensivierung einer hypertensiven Therapie ein leichter Anstieg des Serumkreatinins oder der Harnsäure auftreten können, vor allem dann, wenn ACE-Hemmer oder AT-II-Antagonisten eingesetzt werden. Besteht eine Mikroalbuminurie, sollte eine aggressive Blutdrucksenkung bevorzugt mit ACE-Hemmern oder AT-II-Antagonisten erfolgen, wobei letztere am besten untersucht sind und die Progression der Nierenschädigung am effektivsten verzögern. pg
(1) Reduction of Endpoints in Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus with AT-II-Antagonist Losartan
(2) Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Microalbuminuria
(3) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
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