Diagnose Mammakarzinom

Wie wichtig ist die Früherkennung?

Durchschnittlich jede zehnte Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an einem Mammakarzinom. Damit stellt dieses die häufigste Krebserkrankung bei Frauen dar. Grund genug, sich eingehend mit dem Krankheitsbild zu befassen. In Zusammenarbeit mit PD Dr. Christoph Rageth, Begründer des Brust-Zentrums Zürich, setzten wir uns anhand eines Fallbeispiels mit der Thematik auseinander.

Der Fall:

Abb. 1

Bei einer 42-jährigen Patientin wird aufgrund ihrer positiven Familienanamnese für Mammakarzinom (Grossmutter und Tante mütterlicherseits) eine Screening-Mammographie durchgeführt. Dabei findet sich suspekter Mikrokalk im oberen äusseren Quadranten links (-> Abb. 1).

Weiterführende Diagnostik:

Abb. 2

Stereotaktische Vakuumbiopsie mit Clipeinlage nach praktisch vollständiger Entfernung des Herdes (-> Abb. 2). Histologisch ergibt sich dabei ein invasives Mammakarzinom und hoch-gradiges duktales Carcinoma in situ (DCIS) mit Nekrosen. Hormonrezeptorstatus: 100 % Östrogenrezeptor-positiv (ER+), 100 % Progesteronrezeptor-positiv (PgR+), Human Epidermal Growth Factor Receptor (HER2)-negativ (mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung, FISH).

Therapie:

Abb. 3

Nach mammographisch kontrolliertem Einlegen eines Markierungsdrahtes im Bereich des gesetzten Clips erfolgen eine Sentinel-Lymphadenektomie (mit negativem Resultat) und Segmentektomie (-> Abb. 3). Die Exzision geschah im Gesunden.

Aktuell erhält die Patientin eine Radiotherapie und antihormonelle Behandlung mit Tamoxifen.

Pro Jahr werden in der Schweiz ca. 5000 neue Mammakarzinom-Fälle diagnostiziert – Tendenz steigend –, und 1300 Frauen erliegen ihrer Krankheit. Gewisse Risikofaktoren wie z.B. eine positive Familienanamnese (insbesondere Verwandte ersten Grades) und das Alter sind bekannt, die Ursachen jedoch noch nicht gänzlich geklärt. Umso wichtiger ist die Früherkennung, deren Bedeutung sich – neben den immer besseren Therapien – massgeblich in der rückläufigen Mortalitätsrate der letzten Jahre zeigt.

Screening

Je früher ein Mammakarzinom entdeckt wird, desto grösser ist die Chance, dass es sich in einem gut behandelbaren Stadium befindet. In oben genanntem Beispiel leitete die positive Familienanamnese die Abklärungen ein. Doch nicht immer gibt die Anamnese Hinweise auf ein mögliches Risiko. Als einfache Vorsorgeuntersuchung empfiehlt sich jeder Frau der regelmässige Selbstuntersuch mittels Inspektion/Palpation (auch der Axillae und supraklavikulären Region beidseits!), der ebenso regelmässig von einer gynäkologischen Fachperson überprüft werden sollte. Das ist zwar ein guter Test, Tumoren lassen sich so aber erst in einem ertastbaren Stadium erkennen. Wesentlich zuverlässiger und früher lassen sich die meisten malignen Befunde wie etwa Mikroverkalkungen mittels Mammographie identifizieren. Sie stellt das wichtigste bildgebende Vorsorgeinstrument für Mammakarzinome dar. Im Gegensatz zu mehreren europäischen Ländern, wo die Teilnahme an Brustkrebs-Früherkennungsprogrammen gewährleistet ist (wodurch die Sterblichkeit seit Einführung Ende der 1980er Jahre um ca. 25% gesenkt werden konnte), wird ein Mammographie-Screening in der Schweiz nur im Rahmen einer Westschweizer Projektstudie (noch bis 2007) angeboten – und von den Krankenkassen übernommen ( Information). Ansonsten obliegt es dem Ermessen einer gesunden Frau, in Bezug auf Vorsorgeuntersuchungen selbst aktiv zu werden ( Information).

Ergänzende Informationen zur Mammographie liefert die Sonographie (Differenzierung zwischen zystischen und soliden Befunden); über 90 % der Mammakarzinome lassen sich durch die Kombination Mammographie/Sonographie diagnostizieren. Bei mastopathischem Gewebe (v.a. bei jungen Frauen), während Schwangerschaft und Stillzeit ist der Ultraschall die Methode der ersten Wahl. Eine MRT bietet sich ergänzend bei speziellen Fragestellungen an, z.B. bei dringendem Verdacht auf Multizentrizität oder Bilateraliät. Verkalkungen.

Wie weiter?

Verkalkungen im Brustgewebe können harmlos sein. So genannte Mikroverkalkungen (<1mm) können hingegen je nach Form und Verteilung (z.B. pleomorph, gruppiert) Hinweise auf maligne Veränderungen sein (insbesondere intraduktale Karzinome) und bedingen dann weitere Abklärungsschritte. Sie sind mittels Mammographie bereits im Zehntelmillimeterbereich nachweisbar. Solange sich solche Veränderungen noch in situ befinden, lässt sich ein Karzinom gut behandeln, da noch keine Metastasierung stattgefunden hat. Zur weiteren Abklärung empfehlen sich minimal invasive bioptische Verfahren (Feinnadelbiopsie, Stanz- und stereotaktische oder ultraschallgesteuerte Vakuumbiopsie) mit dem primären Ziel einer korrekten Diagnose. So können chirurgische Eingriffe gezielt eingesetzt, unnötige Operationen gespart und oft Diagnostik und Therapie schon in einem Schritt durchgeführt werden, wie das Beispiel unserer Patientin zeigt. In ihrem Fall erfolgte eine stereotaktische Biopsie mit Einlage eines Clips. Letzterer soll die Lokalisation im Falle einer nötigen Nachresektion resp. Bestrahlung erleichtern.

Verdacht bestätigt

Entscheidend für die richtige Therapiewahl ist eine möglichst genaue Charakterisierung des Befundes. Neben der histologischen Beschaffenheit (Grading) sind dabei auch der Hormonrezeptorstatus (in ca. 75 % der Fälle sind Östrogenrezeptoren vorliegend), der HER2-Rezeptorstatus (in ca. 15 bis 30 % der Mammakarzinome überexprimiert und mit einer schlechteren Prognose einhergehend) sowie die Metastasierung ausschlaggebend.

Die ipsilaterale Axilla wird bei malignem Befund immer mit untersucht. Bis vor wenigen Jahren wurden hierzu jeweils alle Achsellymphknoten ausgeräumt und auf Metastasen untersucht. Heute reicht bei gewissen Mammakarzinomen (unizentrisch, kleiner oder gleich 3cm, klinisch nodal-negativ) eine Sentinel-Lymphadenektomie. Dabei werden die Lymph-abflusswege des Tumors radioaktiv (Lymphszintigraphie) und/oder mit Isosulfan oder Patentblau dargestellt und nur die so markierten blauen und/oder „heissen“ Wächter(Sentinel)-Lymphknoten entfernt und histologisch untersucht.

Zwei Drittel brusterhaltend operierbar

Die Mehrheit der Mammakarzinome (70 %) kann heute brusterhaltend operiert werden. Das beinhaltet eine Tumorektomie mit nachfolgender Radiotherapie (RT; senkt Rezidivrisiko um ca. 75 %). Kontraindikationen hierfür sind z.B. Multizentrizität (Tumor in mehreren Quadranten), trotz Nachresektion tumorbefallene Schnitt-ränder oder ein im Verhältnis zur Brust zu grosser Tumor. Dann ist eine Mastektomie indiziert. Je nach loko-regionärem Rezidivrisiko empfiehlt sich auch hier eine RT im Anschluss. Bei beiden Therapievarianten ist je nach Rezidiv-risiko (abhängig von Tumorgrösse, Grading, Hormonrezeptorstatus, Alter) eine adjuvante Systemtherapie (AST) in Betracht zu ziehen: Bei hormonsensitivem Mammakarzinom (in 75 % der Fälle) lässt sich die Ovarialfunktion operativ, radiotherapeutisch oder medikamentös (LHRH-Analoga zur Östradiolsuppression) ausschalten; Antiöstrogene wie Tamoxifen oder Fulvestrant blockieren die Östrogenrezeptoren kompetitiv, und Aromatasehemmer verhindern die Östrogenbildung aus seinen Vorstufen. Je nach Risikokonstellation wird auch eine Kombinationschemotherapie durchgeführt mit AC resp. EC (Adriamycin resp. Epirubicin + Cyclophosphamid), mit CEF (Cyclophosphamid + Epirubicin + Fluorouracil) oder CMF (Cyclophosphamid + Methotrexat + Fluorouracil). Bei HER2-Positivität besteht die Möglichkeit einer Immuntherapie mit dem Antikörper Trastuzumab.

Damit ist’s noch nicht getan

Zur Nachsorge nach der Behandlung des Primärtumors gehört neben der Rezidiv-, Metastasen- und Zweittumorensuche (regelmässige klinische und mammographische Kontrollen) auch die Berücksichtigung von therapieinduzierten Folgeschäden wie z.B. Osteoporose, kardialen oder Knochenmarkspathologien.