Erstmanifestation einer Schizophrenie
Wenn sich die Wirklichkeit
langsam verändert
 Aufmerksamkeitsstörungen, Wahnwahrnehmungen, Gedankenabreissen, Stimmenhören, Antriebsminderung, sozialer Rückzug – die Schizophrenie stellt eine komplexe Erkrankung dar. Bereits im frühen Erwachsenenalter auftretend nimmt sie Einfluss auf wesentliche Bereiche des seelischen Erlebens. Je länger sie unbehandelt bleibt, desto ungünstiger wirkt sich das auf ihren Verlauf aus. In Zusammenarbeit mit Dr. Anastasia Theodoridou, Oberärztin an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, haben wir im Folgenden Früherkennung und Erstmanifestation der Schizophrenie näher beleuchtet.
Der Fall:
Ein 24-jähriger Patient kommt in Begleitung eines Freundes in die Klinik. Seit ca. drei Monaten habe er sich zunehmend verändert: Er ziehe sich vermehrt zurück, habe seit Wochen Schlafprobleme und sei ängstlich geworden. Seine Leistungen im Studium seien schlechter geworden, er habe Schwierigkeiten sich zu konzentrieren und habe keine Energie. Der Patient glaubt, dass seine Mitstudenten und Lehrkräfte ihn ausspionieren und bedrohen. Der Freund beobachtete zunehmendes Misstrauen beim Patienten. Die letzten Tage habe er nur noch mit Sonnenbrille und Kopfhörern in der Wohnung verbracht.
Zur Familienanamnese gibt der Patient Folgendes an: 22-jährige Schwester in Ausbildung zur Buchhändlerin; Grossmutter väterlicherseits mit langjähriger stationärer Behxandlung einer Psychose. Drogen-/Alkoholkonsum verneint er.
Psychopathologie:
Der Patient ist wach, zu allen Qualitäten orientiert, leicht ablenkbar. Er hat das Gefühl, „etwas würde mit ihm gemacht werden“ und seine Gedanken seien plötzlich weg, als ob sie ihm jemand entzöge. Er kennt akustische Halluzinationen. Er wirkt ängstlich-unruhig. Zittrig-fahrige Bewegungen fallen auf, beim Reden bricht er z. T. mitten im Satz ab.
Weitere Diagnostik:
Neuropsychologische Hinweise für eine Beeinträchtigung des Arbeitsgedächtnisses. Leichte Ventrikelerweiterung im Schädel-CT. Laborchemie und Differenzialblutbild unauffällig. HIV- und Luesserologie negativ. EEG ohne pathologischen Befund.
Diagnose:
Verdacht auf Erstmanifestation einer schizophrenen Störung
Therapie:
- atypisches Neuroleptikum,
- Psychoedukation, Soziotherapie
- Entwicklung von Bewältigungsstrategien und Training der kognitiven Fertigkeiten
Das Risiko, mindestens einmal im Laufe des Lebens an einer schizophrenen Episode zu erkranken, liegt weltweit zwischen 0,5 und 1,6 % und betrifft bevorzugt Personen im Alter von 15 bis 35 Jahren. Männer und Frauen erkranken gleichermassen häufig, erstere allerdings drei bis vier Jahre früher.
Die Ursachen der Schizophrenie sind bislang noch weitgehend ungeklärt. Zurzeit am besten akzeptiert ist das „Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modell“, dabei kann unter Einfluss von Stressoren, Belastungen, ungünstigen Umweltbedingungen aus der Vulnerabilität eine manifeste Psychose entstehen.
Verzögerte erste Kontaktaufnahme
Dem Vollbild einer Schizophrenie geht in den meisten Fällen ein mehrjähriges Prodromalstadium mit unspezifischen Symptomen mit Beeinträchtigung der Stimmung, des Antriebs, der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten voraus. Dass auch nach Manifestwerden der Erkrankung durchschnittlich zwei Jahre bis zum Therapiebeginn verstreichen, kann daran liegen, dass wachsendes Misstrauen und sozialer Rückzug einen ersten Hilfskontakt hinauszögern. Verschiedene Studien weisen jedoch darauf hin, dass eine längere Dauer der unbehandelten Psychose mit einer schlechteren Prognose einhergeht. Hausärzte, die meist der erste Ansprechpartner sind, nehmen eine zentrale Funktion bei der Früherkennung ein.
Keine Zeit verlieren!
Anhand der bereits bestehenden Prodromalsymptome und zusätzlicher Risikofaktoren lassen sich Hinweise auf das Psychoserisiko gewinnen, die einen frühen Behandlungsbeginn rechtfertigen. Bei Ersterkrankten können neurophysiologische und neuropsychologische Veränderungen beobachtet werden. Man unterscheidet psychoseferne und -nahe Symptome, die in die Psychose übergehen können.
Bei Verdacht auf eine Psychose ist eine genaue differentialdiagnostische Abklärung durch den Facharzt nötig, um behandelbare Ursachen nicht zu übersehen. Neben nichtorganischen psychotischen Störungen müssen auch organisch bedingte bzw. substanzinduzierte psychische Störungen ausgeschlossen werden. In 5 bis 8 % aller schizophrenieähnlichen Psychosen findet sich eine primäre ZNS-Erkrankung (z.B. Tumoren, Epilepsie, Infektionen, vaskuläre oder degenerative Prozesse), in 3 % liegen internistische Grunderkrankungen vor, die sekundär ein schizophrenieähnliches Bild hervorrufen (z.B. metabolische oder autoimmune Erkrankungen, medikamentös induzierte Psychosen, Intoxikationen). Vor Therapiebeginn sollte also neben einer gründlichen Anamnese, einer psychopathologischen Befunderhebung sowie einer internistischen/neurologischen Untersuchung folgende Zusatzdiagnostik durchgeführt werden:
- Differentialblutbild und Laborchemie mit CRP, Leber- und Nierenwerten, Schilddrüsenparameter,
- bildgebendes Verfahren wie Schädel-CT oder -MRT (bei entsprechendem Verdacht).
Fakultativ sind auch ein EEG, Drogenscreening, eine HIV- und Luesserologie angezeigt. Die Untersuchungsergebnisse unseres Patienten geben keine Hinweise auf eine organische oder somatische Grunderkrankung, sondern sprechen am ehesten für eine schizophrene Episode.
Multidimensionaler Zugang
Ziel der Schizophrenietherapie ist ein Gesamtbehandlungsplan, um Betroffenen ein möglichst symptomfreies und selbständiges Leben zu ermöglichen. Dazu gehören in der Akutphase neben pharmakotherapeutischen auch psycho- und soziotherapeutische Massnahmen. Aufklärung und Einbezug von Patient und Angehörigen sind dabei wesentlicher Bestandteil der Therapie.
Zu Beginn steht die medikamentöse antipsychotische Behandlung im Vordergrund. Mittel der Wahl sind atypische Neuroleptika, da sie bei gleicher Wirksamkeit weniger extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen hervorrufen als konventionelle Neuroleptika und auch bei negativer Symtpomatik eine gute Wirkung zeigen.
In der postakuten Phase wird zunehmend psychoedukativ und rehabilitativ gearbeitet mit dem Ziel, die Fähigkeiten des Patienten zur Krankheitsbewältigung zu fördern. Dazu gehören u.a. kognitiv-verhaltenstherapeutische Massnahmen und Training sozialer Fähigkeiten.
Eine Suizidalität des Patienten sollte immer überprüft werden mit konsekutiver Einleitung entsprechender Massnahmen.
Unter Behandlung zeigt sich meist eine rasche Besserung der psychotischen Symptome. In ca. 20 % der Fälle bedeutet das auch eine vollkommene Wiederherstellung der psychischen Gesundheit. Bei den restlichen 80 % stellt sich eine Remission unterschiedlicher Qualität und Dauer ein.
Der vorgestellte Patient hat sich unter der Therapie mit medikamentösem Ansatz, verbaler Intervention und Teilnahme an nonverbalen Therapien gut erholt. Er konnte nach Entlassung aus der Klinik sein Studium wieder fortsetzen und nimmt seitdem eine ambulante Therapie wahr.
Quintessenz:
- Die Schizophrenie ist eine in sämlichen Lebensbereichen folgenschwere Erkrankung.
- Zahlreiche Studien weisen auf einen günstigen Verlauf bei frühem Therapiebeginn hin.
- Es ist wichtig, die Frühzeichen der Schizophrenie rechtzeitig zu erkennen.
- Bei Verdacht auf Schizophrenie müssen primäre und sekundäre ZNS-Erkrankungen ausgeschlossen werden.
- In der Akutphase steht die medikamentöse Therapie im Vordergrund; atypische Neuroleptika sind Mittel der Wahl.
amg/Dr. A. Theodoridou
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