Osteoporose

Dr. Gengenbacher: Obwohl immer noch wichtig, steht die Knochendichtemessung heute nicht mehr allein im Zentrum der Beurteilung. Die Studien haben klare Kriterien für ein Frakturrisiko gezeigt, und die lassen sich mit wenigen Fragen ermitteln. So können wir einfach und billig das Kollektiv einschränken.
Dr. Meier: Der Mehraufwand eines klinischen Fragebogens ist minimal und als Entscheidungshilfe zur Durchführung einer Densitometrie hilfreich.

Dr. Kramers: Die Zielgruppe zwischen 50 und 60 Jahren ist gut informiert, und viele Patienten kommen von sich aus. Aber von der Osteoporose spürt man lange nichts. Umso wichtiger ist es, dass die Hausärzte aktiv werden.
Ist eine Densitometrie für die Indikationsstellung einer Therapie zwingend erforderlich?
Dr. Meier: Die Densitometrie gehört dazu, nur steht sie in unserem Denken nicht an erster Stelle. Sobald das Frakturrisiko z.B. laut FRAX deutlich erhöht ist, ist eine Therapie indiziert. Nur bei sehr eindeutig erhöhtem Risiko (z.B. bei vorbestehenden Frakturen) braucht man eine Densitometrie nicht zwingend.
Dr. Gengenbacher: 50 % der Frakturen treten bei Osteopenie auf und nicht bei einer Osteoporose. Ein Problem ist die Erstattungsfähigkeit. Bei einem T-Score unter -2,5 oder einem Trauma ohne adäquate Energie oder bei sekundärer Osteoporose, z.B. unter Steroidtherapie, erstatten die Kassen die Untersuchung, aber nur eine Messposition, obwohl wir oft zwei oder drei brauchen. Wenn die Messung einen weniger stark gesenkten T-Score ergibt, werden die Kosten nicht erstattet.

Dr. Lamy: Die Knochendichtemessung ist wichtig, hat aber ihre Grenzen. Jedoch liefert sie ein Bild, das man dem Patienten zeigen kann. Es ist dann einfacher zu erklären, dass die Knochenqualität nicht gut ist. Eine Diagnose aufgrund von Fragen bleibt für den Patienten abstrakt. Für das Follow-Up und für die Compliance halte ich so ein Bild für wichtig.
Dr. Ammann: Auch wenn trotz Fraktur die Knochendichtemessung normal ausfällt, war bei 5 bis 10 % der Patienten die Fraktur durch Osteoporose verursacht. Man muss aktiver nach sekundären Osteoporosen suchen. Auch für die Prävention sollten wir mehr an die sekundäre Osteoporose denken, und die Awareness muss vor allem auch bei Männern besser werden.
Was halten Sie von Knochendichtemessungen in der Apotheke?
Dr. Ammann: Die Ultraschalluntersuchung wurde früher bevorzugt, weil die Osteodensitometrie teuer war. Sie kostete 250 bis 300 Franken, jetzt 80 bis 100 Franken.
Wie geht es weiter, wenn ein erhöhtes Risiko entdeckt ist?
Dr. Meier: Bei der Therapieindikation gab es einen Paradigmenwechsel. Die Indikation für eine medikamentöse Therapie basiert bei Patienten ohne Fragilitätsfrakturen nicht mehr auf dem DEXA-Ergebnis, sondern auf dem individuellen Frakturrisiko, das sich z.B. mit dem FRAX ermitteln lässt. Dr. Ammann: Leider gibt es eine Kluft zwischen unserem Wissen und dem, was die Versicherung bereit ist zu übernehmen. Wir haben kein Problem bei einer osteoporotischen Fraktur und einer Knochendichte von -2,5. Aber es wird zunehmend Situationen geben, wo aufgrund unseres medizinischen Wissens eine Behandlung offensichtlich nötig ist, aber die Versicherungen sich nicht schnell genug angepasst haben.

Die Standardbehandlung sind Bisphosphonate. Wie erklären Sie die Therapie, wie halten Sie die Patienten bei der Stange?
Dr. Lamy: Die Compliance bleibt das Hauptproblem. Sie muss mindestens 80 % betragen, wenn Frakturen signifikant verhindert werden sollen. Bei schlechterer Compliance wird es teurer, weil zu den Medikamentenkosten auch noch die Kosten für die Frakturen kommen, die diese Patienten dennoch erleiden. Über ein Jahr sind 40 oder 50 % Patienten compliant. Wenn wir volle Compliance erreichen wollen, dürfen wir nicht mehr oral, sondern müssen wir intravenös behandeln. Wir sollten die Patienten in Richtung i.v.-Weg beraten.

Dr. Kramers: Meine Patienten bekommen die intravenöse Therapie gern und sind froh, zwischendrin nicht an die Medikamente denken zu müssen. Dabei ist dann eine gute Organisation des Recalls wichtig.
Dr. Meier: Ich habe kein Recallsystem. Ich finde, der Patient muss die Verantwortung übernehmen und verstehen, warum er nach welcher Zeit eine i.v.-Therapie braucht. Auch muss das Coaching umfassend sein und Bewegung und Vitamin D einschliessen, da ist die Compliance ja auch nicht höher.
Sind Laborkontrollen notwendig, wie oft sehen Sie die Patienten, beispielsweise bei der einmal jährlichen Therapie? Dr. Gengenbacher: Den Patienten einmal jährlich zu sehen wäre definitiv zu wenig, aber der Hausarzt sieht ihn ja beispielsweise zur Diabetes- oder Blutdrucktherapie.
Dr. Meier: Die regelmässige Begleitung muss selbstverständlich sein, es geht ja auch um die nicht-medikamentöse Intervention wie die Kalzium- oder Vitamin-D-Gabe. Die osteologische Nachkontrolle muss nicht so engmaschig sein, eine Knochendichtemessung wäre alle zwei Jahre sinnvoll. Die Knochenumsatzmarker zeigen 3 bis 6 Monate nach Therapiebeginn, wie die Behandlung anschlägt, eine wichtige Botschaft auch für den Patienten. Bei problemlosem Verlauf muss man die Knochenstoffwechselmarker im Weiteren nicht regelmässig bestimmen.

Kann man klar sagen, wann eine Bisphosphonat-Therapie beginnen muss, wartet man bis zu einer Fraktur?
Dr. Meier: Frakturen will man bei Osteoporose ja verhindern, also müssen wir Hochrisiko-Patienten vorher medikamentös behandeln. Wenn laut FRAX das absolute Frakturrisiko für die nächsten zehn Jahre über 15 bis 20 % liegt, empfiehlt man, medikamentös zu behandeln. Abhängig vom Alter kann die Interventionsschwelle variieren.
Wie lange sollte die Therapie laufen?

Dr. Meier:
Empfehlungen sagen 3 bis 5 Jahre, und wenn die Osteoporose bereits zur Fraktur geführt hat, sollte man eher 5 bis 7 Jahre behandeln, aber sicher nicht lebenslang.
Dr. Lamy: Nach meiner Ansicht 1 bis 5 Jahre, abhängig auch von der Lebenserwartung. Die Therapien sind bereits nach 6 Monaten oder 1 Jahr wirksam und bleiben es weit über Therapieende hinaus. Sehr alte Patienten darf man über nur 1 Jahr behandeln. Die Dauer hängt auch vom Bisphosphonat ab. Nebenrisiken wie die seltene Osteonekrose des Kiefers steht im Zusammenhang mit der Behandlungsdauer.
Dr. Meier: Es lohnt auch bei einer 75- bis 80-jährigen Patientin mit einer Osteoporosetherapie anzufangen, weil mit jeder verhinderten Fraktur die Morbidität gesenkt und die Lebensqualität gesteigert wird. Dr. Ammann: Je älter der Patient, um so grösser ist der Nutzen der Behandlung der Osteoporose, das ist bei Herz-Kreislauf-Krankheiten umgekehrt und wird noch zu wenig beachtet.
Kann man durch die Therapie auch die Mortalität senken?
Dr. Meier: Ja, die Mortalität nach einer Schenkelhalsfraktur sinkt unter einer Bisphosphonat-Behandlung signifikant. Dr. Lamy: Bei Männern ist die Mortalität nach Schenkelhalsfraktur höher als bei Frauen. Sie sinkt ebenfalls durch die Therapie. Man schätzt, dass jeder 5. Mann über 50 bei normaler Lebenserwartung eine Osteoporosefraktur erleiden wird.
Wie lautet Ihr Fazit für den Grundversorger?
Dr. Kramers: Essenziell ist eine Sturzprophylaxe durch den Hausarzt. Er sollte auf Sehfähigkeit, sturzgefährdende Medikamente und die Koordination achten.

Dr. Gengenbacher: Ja, wir brauchen ein aktives Patientencoaching mit verschiedenen präventiven und medikamentösen Elementen.
Dr. Lamy: Wichtig ist es, den Patienten genau nach seiner jetzigen und früheren Grösse zu fragen. Suchen Sie aktiv nach einer Symptomatik für eine Wirbelfraktur.
Dr. Meier: Der springende Punkt und die grösste Herausforderung ist die Compliance. Das braucht eine gute Patientenführung.
Dr. Ammann: Es gibt sehr wirksame Therapien. Es ist unsere Verantwortung, die entsprechenden Fälle zu finden und zu behandeln. UNo