10th UEGW - United European Gastroenterology Week, Genf, 2002

24.10.2002

Dyspepsie

Hier können Sie das Endoskop im Schrank lassen

GENF – Welche Rolle spielt die Endoskopie für die Diagnostik bei dyspeptischen Syndromen? Zukünftig eine immer geringere, meinte Dr. Peter Bytzer von der Universitätsklinik Glostrup, Dänemark. Bei Patienten unter 50 Jahren und bei Abwesenheit von Alarmsymptomen wie Anämie, Blutungszeichen, Gewichtsabnahme oder Dysphagie ist die Endoskopie zweite Wahl.

Dr. Bytzers Überlegungen gehen davon aus, dass Magen- und Duodenalulzera immer seltener werden und auch die Häufigkeit der H.pylori-Infektionen abnimmt. Sein Algorithmus: Bei einem unter 50-Jährigen mit dyspeptischen Beschwerden, aber ohne Alarmsymptome steht an erster Stelle der nicht-invasive H.pylori-Test. Fällt er negativ aus, folgt die empirische Therapie. Ist er positiv, zieht das eine Eradikation nach sich. Erst, wenn das die Beschwerden nicht beseitigt, sollte man sich das Endoskop schnappen.

Ein Vergleich zwischen früher Endoskopie oder dem "Test and treat"-Vorgehen brachte weder hinsichtlich der Symptomlinderung noch hinsichtlich der Lebensqualität nennenswerte Unterschiede. 20 – 25% der zunächst nicht Endoskopierten erhielten im Verlauf eines Jahres dann doch eine Spiegelung. Das bedeutet aber, dass bei 75-80% die Kosten hierfür eingespart werden konnten.

Allerdings: Weil die Prävalenz der H.pylori-Infektionen rapide zurückgeht (< 20% der unter 50-Jährigen in Dänemark) und inzwischen jedes zweite bis vierte Ulkus gar nicht mehr mit einer H.pylori-Infektion im Zusammenhang steht, nimmt der positive prädiktive Wert der H.pylori-Testung ab. Deshalb kommt heute und zukünftig dem Protonenpumpenblocker -Test eine viel höhere Bedeutung zu als dem H.pylori-Test. Auch der PPI-Test kann die Endoskopie entbehrlich machen. Erst wenn nach probatorischer Einnahme eines Protonenpumpenblockers die Beschwerden über vier Wochen noch nicht behoben sind, schlägt die Stunde des Endoskops, so Dr. Bytzer.

Behandlung der Dyspepsie

Die P-Möglichkeiten für die Praxis

GENF – Jeder zweite bis vierte erwachsene Europäer leidet früher oder später einmal an dyspeptischen Symptomen, die mal eher an Reflux oder Ulkus erinnern, mal eher auf einer Motilitätsstörung beruhen oder ganz und gar unspezifisch sind. Das Medikament mit dem grössten therapeutischen Effekt fängt mit P an, hört aber nicht mit PI auf - wenn auch die PPI (Protonenpumpenblocker) vielfach erste Wahl sind, wie Dr. Kenneth McGoll, Gardiner Institut in Glasgow, am UEGW ausführte.

Mindestens 30% der Patienten, die überhaupt wegen ihrer dyspeptischen Beschwerden den Arzt aufsuchen, würden auch von einem reinen Plazebo profitieren. Aufwändiger lässt sich ein 38%-iger Therapieerfolg mit einer Psychotherapie erreichen, zumindest bei Patienten mit höheren Angst- oder Depressionswerten in entsprechenden Tests.
Die Datenlage zur Psychotherapie (10 Wochen mit einmal wöchentlichen 50-Minuten-Sitzungen) ist jedoch recht dünn, im Gegensatz zur soliden Evidenz der Wirksamkeit von Protonenpumpenblockern. Bei Reflux ähnlichen Dyspepsie-Symptomen sind Protonenpumpenblocker am wirksamsten. Bei Beschwerden wie Übelkeit, Völlegefühl oder raschem Sättigungsgefühl, also eher mit einer Motilitätsstörung assoziierten Beschwerden, können sie zwar auch eingesetzt werden, aber hier gehen laut Dr. McGoll mindestens zwei Drittel des erreichbaren Effektes auf die Plazebowirkung zurück.
Prokinetika brachten in einer Metaanalyse eine Reduktion der Beschwerden um 50% . Für Dr. McGoll ist jedoch der Verdacht nicht ganz ausgeräumt, dass überwiegend Studien mit positivem Ergebnis publiziert wurden, negative Ergebnisse jedoch keinen Eingang in die Journale fanden.

Die Suche nach H. pylori und seine Eradikation hält Dr. McGoll auf jeden Fall für sinnvoll, weil durch die Eradikation das in Gegenwart des Keims erhöhte Magenkarzinomrisiko gesenkt werden kann und auch die Wahrscheinlichkeit für ein später auftretendes Ulkus sinkt. Auf die dyspeptischen Beschwerden hat die Eradikation dagegen keinen allzu grossen Einfluss.

Morphinagonisten bei entzündlichen Darmkrankheiten

Neues Kapitel in der Immuntherapie aufgeschlagen

GENF – Morphin ist bekannt als Schmerzmittel, und auch die obstipierende Wirkung der Opioide ist nichts Brandneues. Dass ein Agonist am m-Rezeptor wie Morphin oder Endorphin aber auch über eine immunmodulatorische Wirkung die entzündlichen Prozesse bei M. Crohn und Colitis ulcerosa deckeln könnte, ist eine Entdeckung, zu der Dr. P. Philippe, Universität Lille, am UEGW interessante Daten beisteuerte. Hieraus könnten sich neue Behandlungsoptionen für M. Crohn und Colitis ulcerosa entwickeln.

Der m-Rezeptor (MOR = m-Opioid-Rezeptor) wird nicht nur auf Nervenzellen exprimiert, sondern auch auf epithelialen Zellen und Immunzellen. Dr. Philippe und Kollegen konnten am Tiermodell nachweisen, dass der MOR die Produktion inflammatorisch wirksamer Zytokine wie Tumornekrosefaktor-a (TNF) reguliert. Die Aktivierung des Rezeptors schützt vor Entzündungsprozessen, weil die TNF-a- und die Interleukin-1b-Produktion signifikant vermindert wird, wenn MOR-Agonisten einwirken. Durch den Opiatantagonisten Naloxon lässt sich dieser protektive Effekt wieder komplett aufheben.

Dass die m-agonistische Therapie mit einem Streich die Entzündung, die Schmerzen und die Durchfallhäufigkeit verbessern könnte, macht diese Option besonders bestechend. Hiermit ist die Tür geöffnet für die Entwicklung spezifischer MOR-Agonisten, die für die entzündlichen Darmkrankheiten einsetzbar sein könnten.

Funktionelle gastrointestinale Beschwerden

Probiotika vom Frühstückstisch oder aus der Apotheke?

GENF – Wer beim Friseur die Regenbogenpresse liest, weiss schon längst, dass Probiotika für die Gesundheit gut sind. Bringen sie etwas bei funktionellen gastrointestinalen Beschwerden? Dr. Irène Corthesy-Theulaz von der Universitätsklinik Epalinges machte am UEGW deutlich, dass die verschiedenen Probiotika nicht in einen Topf geworfen werden dürfen. Nach wissenschaftlichen Standards ergeben sich Hinweise auf eine Wirksamkeit, die über die Verdrängung einer pathologischen Darmflora deutlich hinausgeht. Dabei kommt es wesentlich auf den einzelnen Bakterienstamm an.

Etliche Studien an Menschen für verschiedene gastrointestinale Funktionsstörungen liegen bereits vor, wenn auch meist mit Fallzahlen unter 50 Patienten. Sie ergeben deutliche Unterschiede der Wirksamkeit, z.B. zwischen Lactobazillenarten und Bifidusarten, sodass man zukünftig deutlich unterscheiden muss, welcher Keim in welcher Dosierung sich bei welcher Indikation bewährt.

Interessant ist ein Tiermodell, bei dem durch Askarideninfektion eine Hyperreagibilität des Intestinums hervorgerufen wird. Dieses Tiermodell ist zu vergleichen mit der postenteritischen Dysfunktion des Darmes beim Menschen. Lactobacillus paracasei war im Experiment in der Lage, die postinfektiöse Hyperreagibilität abzustellen. Auch ein keimfreies Filtrat des Nährmediums erreichte diese Wirkung.

Bei Reizdarmsyndrom erwiesen sich Lactobacillus plantaris und Bifidobakterien als beschwerdelindernd, wobei sich das bei anderer Indikation bewährte Lactobacillus GG hier nicht durchschlagend bewähren konnte. Weitere randomisierte Doppelblindstudien hält Dr. Corthesy-Theuraz für sehr lohnend.

Für alle Texte auf dieser Seite gilt: © Medical Tribune-Online Schweiz Dr. Ulrike Novotny