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21.10.2002
Zu Beginn der UEGW verzogen sich die Regenwolken aus Genf, denn es
galt, das zehnjährige Bestehen zu feiern. Liedermacher Professor Dr. Niklaus
Gyr, Kantonsspital Basel, textete zu diesem Anlass einen Ohrwurm, der
zum friedlichen Wettstreit der Gastroenterologen für das Wohl der Patienten
und der Gesellschaft auffordert. Verschaffen Sie sich mit unseren Overnight-Reports
ein Bild von dem, was in Sachen Gastroenterologie in der jüngste Zeit
erreicht wurde.
Neue Behandlungsschiene bei Morbus Crohn
Verkehrsregelung für Lymphozyten
GENF – Zwei Strategien können die entzündlichen Aktivitäten bei Morbus
Crohn über einen biologischen Weg im Zaum halten. Methode 1 lautet, die
für die Entzündung verantwortlichen zerstörerischen Mediatoren wie den
Tumornekrosefaktor zu eliminieren. Methode 2 verfährt nach dem Prinzip,
die Lymphozyten elegant am Ort des Entzündungsgeschehens vorbei zu leiten.
Die erste Methode wird bereits angewandt in Form des Infliximabs, die
zweite befindet sich bereits vor den Toren der Kliniken.
Professor Dr. Paul Rugeerts, Universität Leuven, präsentierte
an einem Satellitensymposium, zu dem die Firmen Elan und Biogen eingeladen
hatten, als Hauptbestandteil eines neuen Behandlungsprinzips die Anti-Integrine,
die den Lymphozytenverkehr im krankheitsaktiven Darmbezirk einfach umleiten.
Integrine sind dafür verantwortlich, dass ein Lymphozyt, der per Chemotaxis
angelockt wurde, genau am richtigen Ort stoppt und die Adhäsion veranlasst,
die wiederum die Vorstufe für deletäre Zellprozesse ist. Natalizumab heissen
die rekombinanten humanisierten Antikörper, die gegen bestimmte Integrine
gerichtet sind und sie somit unschädlich machen. Das Signal, das Leukozyten
zur Adhäsion veranlasst, läuft damit ins Leere, und die Lymphozyten rauschen
unverrichteter Dinge vorbei. Dass das nicht nur in der Theorie klappt,
belegen Phase-II-Studien, die darüber hinaus dem Natalizumab auch eine
recht gute Verträglichkeit bescheinigen. Vor allem ein Problem des Infliximabs,
die erhöhte Anfälligkeit gegenüber Infektionen wie der Tuberkulose, war
in den ersten Studien nicht zu beobachten. Die derzeit laufenden Phase-III-Studien
schliessen 840 Patienten ein. Das sind mehr Probanden als in den bisherigen
Studien zur biologischen Entzündungshemmung bei Morbus Crohn.
Professor Rugeerts äusserte aufgrund einer Pilotstudie darüber hinaus
die Hoffnung, dass das noch nicht zugelassene Natalizumab auch Patienten
mit Colitis ulcerosa einen Gewinn bringt. Die Pilotstudie ergab eine Senkung
der Entzündungsaktivität (auch der Konzentration an c-reaktivem Protein)
und eine deutlich gesteigerte Lebensqualität der Colitis-ulcerosa-Patienten.
Für die Colitis ulcerosa lassen die bisherigen Daten ähnliche Response-Raten
für das Anti-Integrin wie für Infliximab erkennen.
Crohn-Therapie mit Infliximab
Die Tuberkulose grüsst aus der Ferne
GENF – Seit der Einführung des Infliximabs ist die Zahl der Tuberkuloseerkrankungen
oder -reaktivierungen bei Crohn-Patienten angestiegen. Hierauf wies Professor
Dr. Stefan Schreiber, Universität Kiel, bei einem Satellitensymposium
von Biogen und Elan am 10. UEGW-Kongress (United European
Gastroenterology Week) hin.
Infliximab gehört zu den immunsuppressiven Wirkstoffen. Daher muss die
Verordnung die gleichen Vorsichtsmassnahmen nach sich ziehen wie der
Einsatz anderer Immunsuppressiva. Das bedeutet auf jeden Fall ein Röntgenbild
des Thorax. Hauttests sind nicht sehr sicher. Auf jeden Fall seien kontrollierte
Tests, für die Professor Schreiber als Beispiel den Multitest Mérieux
anführte, anderen vorzuziehen. “Die beste Versicherung gegen unliebsame
Überraschungen ist aber immer noch der klinische Verdacht”, gab Professor
Schreiber dem Auditorium mit auf den Weg. Auch neue Behandlungsformen,
die ebenfalls über die biologische Hemmung der Entzündungsreaktion laufen,
sollten wachsam auf eine mögliche Tuberkulose-Reaktivierung hin beobachtet
werden.
Barrett-Ösophagus
Senkt Rofecoxib das Karzinomrisiko?
GENF – Ein Barrett-Ösophagus tendiert mit hoher Wahrscheinlichkeit
dazu, sich zum Karzinom zu entwickeln. Das könnte möglicherweise durch
Rofecoxib verhinder werden. Professor Dr. Jean Paul Gamiche, Hôtel-Dieu
in Nantes, stellte an einem Postgraduiertenkurs anlässlich der Vereinten
Europäischen Gastroenterologie-Woche (UEGW) beeindruckendes Zahlenmaterial
über eine Senkung der Dysplasieraten im Barrett-Ösophagus nach nur 10-tägiger
Anwendung von Rofecoxib vor.
Ein Dutzend Patienten mit Barrett-Ösophagus hatten über 10 Tage je 25
mg Rofecoxib erhalten. Innerhalb dieser kurzen Zeit sank die COX-II-Expression
in den veränderten Ösophaguszellen um 77%. Das ist deshalb wichtig, weil
die Cyclooxygenase II im derzeit diskutierten Denkmodell die Bildung des
Prostaglandins E2 ermöglicht, unter dessen Einfluss die Proliferations-
und Dysplasierate steigt. Entsprechend der Verminderung des COX-II-Spiegels
sank unter Rofecoxib die PGE-2-Konzentration um 59% und die Dysplasierate
in den Zellen der betroffenen Ösophagusschleimhaut um 62%. Signifikant
sank auch die Konzentration des weiteren Proliferationsmarkers PCNA. Obwohl
diese Ergebnisse, kürzlich von Kaur publiziert, noch nicht auf einer breiten
Datenbasis fussen, rät Professor Gamiche dazu, diesen Therapieansatz
weiter zu verfolgen.
Endoskopische Optionen zur Refluxbehandlung
Nichts überstürzen!
GENF – Die Protonenpumpeninhibitoren sind zwar hoch wirksam bei gastroösophagealem
Reflux, aber sie wirken nicht ursächlich, und wie sich eine Dauerbehandlung
über Jahre und Jahrzehnte auswirkt, ist noch wenig bekannt. Endoskopische
Eingriffe zur Verminderung des Reflux haben daher als Alternative einen
grossen Reiz. Professor Dr. Lars Rundell, Universitätsklinik in Göteborg,
rief die Kollegen indessen dazu auf, solche neuen Optionen vorerst nur
im Rahmen klinischer Studien einzusetzen und keinen unkontrollierten Therapie-Wildwuchs
hiermit zu betreiben.
An einem Postgraduiertenkurs an der UEGW gab er einen Überblick
über die derzeit am Markt befindlichen endoskopischen Optionen, die unter
anderem die Radiofrequenzbehandlung, die endoskopische Naht der proximalen
Magenfalten zur Bildung einer Fundusbarriere und die endoskopische Injektion
von Mikrokügelchen oder Polymeren in den unteren Ösophagussphinkter umfassen.
Die wichtigen Fragen im Zusammenhang mit dieser Behandlung seien jedoch
noch längst nicht eindeutig beantwortet, fand Professor Lundell. Hierzu
wünscht sich der Gastroenterologe erst einmal Antwort auf die Frage der
Wirksamkeit der Methode im Vergleich zu Scheineingriffen (analog dem Plazebovergleich
in Medikamentenstudien), mehr Kenntnisse über die Langzeitwirkung, da
erst Studien mit einjähriger Dauer vorliegen, oder auch Untersuchungen
hinsichtlich der Kosten. Auch andere Aspekte seien wichtig: Kann man nach
endoskopisch verengendem Eingriff überhaupt noch einen Barrett-Ösophagus
richtig erkennen, so er sich doch entwickelt? Die Kollegen sollten daher
nicht dem Druck des Marktes nachgeben, diese Methoden überstürzt und vor
allem ausserhalb klinischer Studien anzuwenden.
Baclofen gegen gastroösophagealen Reflux
Forscher bleiben hartnäckig
GENF – Warum überhaupt neue Medikamente gegen gastroösophagealen Reflux
entwickeln, wenn die Wirksamkeit der Protonenpumpenblocker bei dieser
Indikation recht zufriedenstellend ist? Weil sie nur symptomatisch wirken.
Das kitzelt den Forschungsdrang von Professor Jean Paul Galmiche und etlichen
Kollegen weltweit, nach anderen Strategien zu suchen. Fündig wurden sie
beim keineswegs neuen Baclofen. Der Weisheit letzter Schluss ist dieser
GABAB-Agonist allerdings noch nicht gerade.
Beim gastroösophagealen Reflux steht das wiederholte transiente Erschlaffen
des unteren Össophagussphinkters pathophysiologisch noch weit vor der
Säuresekretion im Magen. Deshalb wollen Gastroenterologen diesen Pathomechanismus
der Relaxation direkt angehen. Dafür bietet sich unter anderem die Aktivierung
von GABA-Rezeptoren an, weil sie die Neurotransmitterfreisetzung in Vaguskernen
blockieren. Dass Baclofen hierzu etwas beisteuern kann, ging bereits aus
Tiermodellen hervor. Die Substanz wirkt offensichtlich nicht nur zentral,
sondern auch bei der Steuerung der Sphinkterregulation mit.
An gesunden Probanden getestet liess sich tatsächlich durch einmalige
Gabe von 40 mg Baclofen die Häufigkeit der transienten Sphinktererschlaffung
um 50% vermindern. Allerdings blieb die Dauer des schädlichen Refluxes
gleich. Einen herben Dämpfer versetzte zudem die Rate unerwünschter mentaler
oder neurologischer Nebenwirkungen. Sie wurden bei 80% der Probanden beobachtet,
und das nach Einmalgabe.
Bisher lassen diese Ergebnisse also noch keine Begeisterung aufkommen,
aber der Ansatz erscheint dennoch vielversprechend. Zum einen werden derzeit
niedrigere Dosierungen (10 mg drei- oder viermal täglich) getestet, zum
anderen versucht man, vom Baclofen ausgehend einen spezifischeren Agonisten
zu finden, da es inzwischen gelang, den GABA-Rezeptor zu klonen. Vielleicht
öffnet sich damit doch ein Weg zur gezielteren Behandlung des ösophagealen
Refluxes.
Letale Ösophagusvarizenblutung
Jetzt ist es Zeit, Ihre Patienten zu warnen!
GENF – Auf zwei Wintermonate entfielen 40% aller letalen Ösophagus-Varizenblutungen
in einer rumänischen Studie, die C. Cojocariu und Kollegen vom St. Spiridon
Spital in Iasi am UEGW vorstellten. Die Monate April bis Oktober
scheinen offensichtlich in dieser Hinsicht deutlich weniger gefährlich
zu sein.
Die Arbeitsgruppe untersuchte 217 Todesfälle an Varizenblutungen auf
ihre saisonale Verteilung hin. 18,4% der letalen Ereignisse in der Gesamtgruppe
traten im Dezember, 21,7% im Januar auf. Bei den Männern entfiel sogar
fast ein Viertel der Todesfälle (23%) auf den Januar. Auch in den übrigen
kalten Monaten lag die Mortalitätsrate höher als im Frühling und Sommer.
Als mögliche Ursache diskutieren die Autoren den höheren Blutdruck bei
Kälte, vor allem aber den vermehrten Alkoholkonsum anlässlich verschiedener
feierlicher Anlässe im Dezember und Januar. Also lieber nicht grosszügig
auf das neue Jahr anstossen, sonst könnte es das letzte sein!
Für
alle Texte auf dieser Seite gilt: © Medical Tribune-Online Schweiz, Dr.
Ulrike Novotny
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