PRoFESS am Start: Grösste Schlaganfallstudie aller Zeiten

PHOENIX – Nicht weniger als 15500 Patienten sollen in die bislang grösste prospektiv randomisierte Schlaganfallstudie aufgenommen werden. Das Mammutprojekt wurde anlässlich der 28. International Stroke Conference gestartet. PRoFESS steht für Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes und  wird einen direkten Vergleich bringen zwischen der Effektivität zweier aggregationshemmender Kombinationen (Acetylsäure plus Dipyridamol retardiert und Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel). Darüber hinaus wird die Wirkung von Telmisartan (Micardis®) geprüft und damit auch die aktuelle Hypothese, dass dieser Angiotensinrezeptorblocker neuroprotektiv wirkt.

Auf einem Satellitensymposium, zu dem Boehringer Ingelheim eingeladen hatte, zog Professor Dr. Philip B. Gorelick, Center for Stroke Research, Chicago, eine klare Trennlinie zwischen Myokardinfarkt und Schlaganfall als Folgerisiko eines bereits eingetretenen kardiovaskulären Ereignisses. Der praktisch tätige Arzt mag versucht sein, in der Sekundärprävention alle kardiovaskulären Ereignisse in einen Topf zu werfen. Gefässe sind aber nicht gleich Gefässe: Für die Behandlung scheint es wichtig zu sein, ob als Sekundärereignis ein Apoplex oder ein Infarkt zu erwarten ist. Im Trend erscheint die Kombination Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel nach einem kardialen Ereignis in der Sekundärprävention eines weiteren Infarkts die wirksamere Kombination. Umgekehrt verhält es sich aber nach dem häufigeren Apoplex: hier erwies sich die Kombination ASS plus Dipyridamol in verzögerter Freisetzung (Aggrenox®) als überlegen. Allerdings sind diese Aussagen bisher nur über indirekte Vergleiche beider Kombinationen zu treffen. PRoFESS wird nun einen direkten Vergleich erlauben.

Eine weitere noch offene Frage ist der Nutzen der Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) in der Sekundärprävention des Apoplex. Diese Wissenslücke soll ebenfalls durch PRoFESS geschlossen werden. Grundlagenforschungen weisen daraufhin, dass die ARBs einen protektiven Effekt im Nervensystem entfalten könnten.

Die Details der Studie wurden von Professor Dr. Hans-Christoph Diener, Universität Essen, und Professor Dr. Ralph Sacco, Columbia Universität New York, vorgestellt. Das Design sieht eine Randomisierung in 2 mal 2 Untergruppen vor. Eingeschlossen werden Normo- und Hypertensive nach Schlaganfall, geprüft werden soll die Wirkung in der Frühphase und auf längere Sicht.

Genaue Daten zum PRoFESS-Studiendesign

Schnarchen abstellen – Schlaganfallrisiko um 20% senken

PHOENIX – Dass das obstruktive Schlafapnoesyndrom eine chronische Hypertonie auslösen oder verstärken kann, ist bestens bekannt. Dass seine Behandlung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) auch das Schlaganfallrisiko senken kann, wurde dagegen noch gar nicht so richtig gewürdigt. Das holte Dr. Antonio Culebras, Syracuse, an der 28. International Stroke Conference nach.

Schlaganfallrisiko und obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) sind über mehrere Wege miteinander verknüpft. Durch Verlegung des Kehlkopfes während des Schlafs kommt es zur Hyperkapnie, dadurch zum Aufwachen, insgesamt zu einer Sympathikusaktivierung. Der Blutdruck steigt hierbei unzählige Male während einer Nacht auf systolische Drücke über 200 mmHg. Die Hypertonie kann schließlich chronisch werden und erhöht bereits hierdurch das Risiko einer Apoplexie. Die CPAP-Beatmung senkt bereits ohne weitere antihypertensive Behandlung den Blutdruck um etwa 3 mmHg. Dr. Culebras errechnete daraus eine Senkung des Apoplex-Risikos um 20%.

Die Schlafapnoe vermindert darüber hinaus aber auch den zerebralen Blutfluss. Der negative Thorakaldruck in der Apnoephase verlangsamt den zerebralen Blutfluss um mehr als 50%. Eine Untersuchung aus dem Jahr 2002 ergab ultrasonografisch eine dickere Karotiswand bei Patienten mit OSAS, eine weitere dokumentierte vermehrte atriale Fibrillationen unter OSAS-Patienten. Alles das steigert das Apoplexrisiko um weitere Faktoren. Deshalb muss dem Zusammenhang zwischen OSAS und Schlaganfall zukünftig unbedingt mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden, wünschte sich Dr. Culebras.

Hirnödem bei Apoplex: Kühler Kopf gefragt

PHOENIX – Kalte Umschläge wirken gut gegen Schwellungen aller Art. Das könnte auch bei Hirnödem im Zusammenhang mit einem Schlaganfall funktionieren. Aktuell sind gleich zwei internationale Studien im Gange, die beobachten, ob und wie Patienten mit akutem Schlaganfall von einem kalten Hut oder anderweitiger Kälte profitieren.

Dr. David Z. Wang vom  OSF Stroke Network in Peoria/Illinois stellte an der 28. Internationalen Stroke Conference die Cool Brain Stroke Studie vor. Sie wird an 10 Patienten bereits in der Prähospitalphase beginnend einen kühlenden Helm testen, der 72 Stunden getragen werden soll. Der erste Endpunkt wird hier die Praktikabilität sein.

Etwas weiter ist bereits eine skandinavische Studiengruppe, die allerdings nicht auf lokale Kühlung des Kopfbereiches setzt, sondern insgesamt eine Hypothermie anstrebt, indem sie die gesamte Hautoberfläche kühlt (Körperkerntemperatur von 35° C). Hierzu ist die Gabe von Pethidin notwendig, um das Kältezittern und Missempfindungen abzustellen. Bei dieser eher milden Hypothermie sind kaum Temperatur assoziierte Nebenwirkungen zu erwarten. Unter der Leitung von Dr. Uno Jakob Weber, KAS Gentofte in Hellerup/Dänemark, sollen 1000 Patienten in 25 skandinavischen Schlaganfall-Einheiten in die Studie aufgenommen werden, 26 wurden bereits rekrutiert. Der primäre Endpunkt ist hier der Zustand nach 90 Tagen und die Mortalität.