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Overnight
Reports aus Basel von der 73. Jahresversammlung der Schweizerischen
Gesellschaft für Innere Medizin
2005
29.
Mai 2005
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Arterielle Hypertonie: Therapieprinzipien 2005
Was gibt's Neues?
BASEL
– Ob Kalziumantagonisten, Betablocker, ACE-Hemmer,
Sartane oder Diuretika, wichtig ist die optimale Senkung des Blutdrucks.
Mit welchen Medikamenten Sie das erreichen, spielt letztendlich keine
Rolle.
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An der Messe
Basel |
Professor Dr. Paul Erne, Chefarzt der Kardiologie des Kantonsspitals
in Luzern, mahnte, die neu definierten optimalen Blutdruckwerte bei 140/90 als
Optimum anzusetzen. Da nachts die Patienten physiologisch niedrige Werte aufweisen,
ist bei einer 24-Stunden-Blutdruckmessung erst ein Durchschnittswert von 125/85
akzeptabel.
Häufiger Fehler
bei der Neueinstellung einer Hypertonie ist mangelnde Geduld. Versagt die initiale
Monotherapie, so sollte erst einmal 6 bis 8 Wochen zugewartet werden, bevor
mit einer Kombinationstherapie begonnen wird. Auch das zu schnelle Wechseln
von einem Medikament zum anderen sollte möglichst vermieden werden.
Häufig ist
der Grund für ein Therapieversagen ganz wo anders zu suchen: Die Achillesferse
einer jeglichen auf Jahre ausgerichteten Therapie ist die Compliance des Patienten.
Bei der Neueinstellung der Hypertonie sollten die Begleiterkrankungen des Patienten
die Wahl des Medikaments bestimmen: Bei COPD sind Betablocker kontraindiziert,
unter ACE-Hemmern kommt es zu weniger Diabetes mellitus als bei Betablockern
und Thiaziddiuretika. Wer weiss schon, dass Thiazide Sulfonamide enthalten und
daher bei den entsprechenden Allergikern lieber die Hände davon zu lassen
sind?
Anithypertensiva als Prophylaxe
Kalziumantagonisten verhindern von allen antihypertensiven Substanzgruppen am
besten den Schlaganfall, ACE-Hemmer bieten am besten Schutz vor Herzinsuffizienz.
Um die Nebenwirkungen in den Griff zu bekommen sind häufig Kombinationstherapien
indiziert. Zu wenig Evidenz besteht derzeit noch darin, ob die Kombination von
ACE-Hemmern mit AT-II-Hemmern zu empfehlen ist. Beide Medikamente allein führen
beispielsweise gelegentlich zu Leukopenien.
Sollten trotz aller Bemühungen die Blutdruckwerte immer noch zum Himmel
schreien, so sind Sie gut beraten, den Patienten auf folgende Parameter abzuchecken:
- adherence to therapy
- adipositas
- alcohol
- apnea during sleep
- any kind of second hypertension.
©
Medical Tribune-Online Schweiz, Dr. Juliane Neuss-Münzel
Fehlerquellen
im Umgang mit Patienten, die über Müdigkeit klagen
BASEL – Wenn man Zahlen zur Häufigkeit des Symptoms Müdigkeit
betrachtet, hat man Grund genug, sich etwas detaillierter damit auseinanderzusetzen.
Zwischen 20 und 30% aller Konsultationen in der ambulanten Praxis erfolgen aufgrund
von Müdigkeit, Erschöpfung, Energielosigkeit, verminderter Leistungsfähigkeit.
Die Prävalenz wird mit 6 bis 7,5% angegeben, wobei offenbar mehr Frauen
als Männer an die Grenze der Belastbarkeit kommen.
Beim SGIM-Workshop "Müde und Schlapp: Was steckt dahinter?" stellten
Dr. J. Furrer, Zürich, und Dr. M. Schiltknecht, Gerlafingen,
nicht nur ausgewählte Fälle vor, sondern erläuterten auch die
Fallstricke im Zusammenhang mit der Abklärung von solchen Patienten. Entscheidend
ist die Frage, was der Patient unter Müdigkeit versteht und wie er sie
wahrnimmt. Ist diese der Situation und dem Alter angemessen, also physiologisch,
oder handelt es sich um eine pathologische Schläfrigkeit/Somnolenz oder
Erschöpfung?
Wenn man Studien
zu Rate zieht, sind die Ursachen in einem Drittel der Fälle unklar, die
verbleibenden zwei Drittel sind psychisch oder organisch bedingt, wobei Ursachen
im seelischen Bereich überwiegen. Bei den psychiatrischen Ätiologien
steht die Depression mit Abstand an erster Stelle, gefolgt von Angst- und Panikstörungen,
Substanzabusus und somatoformen Störungen.
Aber auch Schlafentzug,
Trauer und Burn-out können mit Zeichen der Erschöpfung einhergehen.
Die organischen Ursachen haben die Referenten nach der Häufigkeit geordnet,
beginnend mit viralen bzw. postviralen Ätiologien, gefolgt von Infekten
der oberen/unteren Luftwege, Eisenmangelanämie, endokrinen Störungen
und Tumoren, Medikamenten-Nebenwirkungen, kardialen und entzündlichen Prozessen
und schliesslich dem Schlaf-Apnoe-Syndrom.
Mit der einfachen
Frage, ob die Müdigkeit nach einer Erholungsphase vermindert ist und nach
Anstrengungen erneut auftritt, kann man Hinweise erhalten, ob der Zustand organisch
bedingt ist oder psychogene Ursachen hat. Müdigkeit mit psychogenem Hintergrund
tritt unabhängig von Phasen der Anstrengung und Erholung auf.
©
Medical Tribune-Online Schweiz, Renate Weber
Fit
bei der Behandlung von Hypertonikern?
Wissen Sie, was Bauchweh mit Bluthochdruck zu tun hat?
BASEL
– ACE-Hemmer
verlangsamen den Abbau von Bradykinin zu inaktiven Peptiden, so Dr. Jürg
Nussberger von der CHUV, Lausanne, auf dem Internistenkongress in Basel. In
1% kann daher ein ACE-Hemmer zu einem potentiell letalen Angioödem führen.
Falls Sie einen
Patienten haben, der immer wieder unter ACE-Hemmern an therapieresistenten Bauchkrämpfen
leidet: Dran denken! Es könnte sich ein gastrointestinales Angioödem
dahinter verbergen. Das Absetzen des ACE-Hemmers kann daher Wunder bewirken!
Und noch eines gab Nussberg zu bedenken: selbst wenn ein Patient schon zehn
Jahre lang einen ACE-Hemmer nimmt, niemals damit Probleme gehabt hat und jetzt
auf einmal an einem akuten Larynxödem fast erstickt: auch dies kann - durch
unbekannte Mechanismen getriggert - durchaus auf den ACE-Hemmer zurückzuführen
sein.
©
Medical Tribune-Online Schweiz, Dr. Juliane Neuss-Münzel
Medizin
- ein sich selbst erhaltendes System?
10% aller Krankenhauseinweisungen sind durch Medikamenten-Nebenwirkungen verursacht!
BASEL
– Um diese angelsächsische These zu überprüfen,
machten sich Dr. A. Schönenberger, Dr. W. Perrig und Dr. H. J. Peter vom
Universitätspital in Bern auf die Beine: Vier Monate lang nahmen sie präzise
die Hauptdiagnose bzw. Einweisungsdiagnose aller Neueintritte auf der Inneren
Medizin ins Visier. 10,8% der Einweisungen erwiesen sich als medikamentenbedingt!
Insgesamt wurden auf der 25-Bettenstation in diesem Zeitraum 213 neue Patienten
aufgenommen. Bei sage und schreibe 10,8% (23 Patienten) war eine unerwünschte
Arzneimittelnebenwirkung Grund der Einweisung. Am häufigsten waren neutropenisch
bedingte Infektionen bei Patienten unter Chemotherapie, gefolgt von Blutungskomplikationen
bei antikoagulierten Patienten. Medikamenten-Intoxikationen kamen zweimal vor,
ebenso häufig war die Antibiotika-bedingte pseudomembranöse Kolitis.
Zu dem Arsenal
der Erkrankungen gehörten: Urolithiasis, Purpura-Schönlein-Henoch,
Extrapyramidales Syndrom, Delirium, QT-Verlängerung, Fieber, Chemotherapie-bedingte
Alveolitis, um nur stichwortartig aufzuführen, was Medikamente alles an
Schaden anrichten können. Sieben Patienten befanden sich in einem kritischen
Zustand, zwei (8,7%) der Patienten verstarben an der unerwünschten Arzneimittel-Nebenwirkung.
Es würde sich gesundheitspolitisch und medizinisch durchaus lohnen, diesem
Problem eine adäquate Beachtung zu schenken, um Menschenleben zu verschonen
und zusätzlich Kosten zu sparen.
©
Medical Tribune-Online Schweiz, Dr. Juliane Neuss-Münzel
Fahndung
nach Raucher-COPD
Was leisten Hausärzte am Spirometer?
BASEL
– Viele Hausärzte brauchen dringend ein Spirometrie-Auffrischungstraining,
das ist eines der Ergebnisse einer laufenden Studie des Universitätsspitals
Basel mit Hausärzten, die Raucher auf eine COPD hin untersuchen sollen.
Die COPD wird zum grossen Teil durch Rauchen verursacht
und in der Regel zu selten diagnostiziert. Die Raucher selbst gewöhnen sich
an die einschleichenden Symptome und die Ärztinnen und die Ärzte nehmen zu
wenig Notiz davon. Abhilfe erhoffen sich die Pneumologen mit routinemässig
durchgeführten Spirometrien.
An der Jahresversammlung der SGIM stellte PD
Dr. J. Leuppi, Universitätsspital Basel, die Ergebnisse der ersten 50
Hausärzte von insgesamt 500 vor.
Nach einem zweistündigen Spirometrie-Kurs untersuchten
die Teilnehmer aktive Raucher mit einem EasyOne-Spirometer. Dieses Gerät kann
auch Auskunft über die Qualität der durchgeführten Spirometrie geben.
Gemessen wurden FEV1, FVC und FEV1/FVC. Die prädiktiven
Werte basieren auf den Kriterien der European Respiratory Society (ERS)
und der schweizerischen SAPALDIA.
(Die Schwere der Obstruktion wurde nach den GOLD-Kriterien eingeteilt.)
Von den insgesamt 2’048 Spirometrien konnten 2’113 (97%)
ausgewertet werden. Aber nur 1'211 (59%) hatten eine akzeptable Qualität.
Eine signifikante Obstruktion wurde bei 27% der Raucher gefunden. Die Autoren
sind der Ansicht, dass Hausärzte ein besseres Training benötigen, damit die
Spirometrien besser werden.
Auswertung der
spirometrischen Ergebnisse
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Diagnose
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Anzahl der Tests
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Prozent
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Normal
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839
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69
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Milde
Obstruktion
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134
|
11
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Moderate
Obstruktion
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121
|
10
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Schwere
Obstruktion
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54
|
4,5
|
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Sehr
schwere Obstruktion
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13
|
1,1
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Mögliche
Restriktion
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50
|
4,4
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Diese Studie wird von den Firmen Boehringer Ingelheim
und Pfizer unterstützt. Derzeit bietet das Universitätsspital Basel schweizweit
Spirometrie-Kurse an.
©
Medical Tribune-Online Schweiz, Pow
Pharmawerbung
unter der Lupe
Kann sie halten, was sie verspricht?
BASEL
- Der Wahrheitsgehalt pharmazeutischer Werbung interessierte Dr. Claus Hoess,
Leitender Arzt für Innere Medizin und Intensivmedizin, Kantonsspital
Münsterlingen. Schliesslich werden viele Ärzte auf diese Weise auf
Therapie oder Indikationen aufmerksam gemacht. Die ganze Wahrheit über
seine Analyse pharmazeutischer Anzeigen präsentierte er an einer Pressekonferenz
anlässlich der 73. Jahrestagung der SGIM.
Die Werbebotschaft wird in der pharmazeutischen Werbung häufig durch
die Angabe von Referenzen gestützt - Literaturangaben, wie man sie aus
medizinischen Studien kennt. Aber stützen diese Referenzen umgekehrt
auch die in der Werbung vermittelte Botschaft? Die Autoren unterzogen die
während eines halben Jahres in 22 Ausgaben einer deutschsprachigen Fachzeitschrift
(Swiss Medical Forum, Juli bis Dezember 2004) geschalteten Anzeigen einer
genaueren Analyse.
Auf 212 Seiten
fanden sich insgesamt 81 verschiedene Inserate, 44,4% arbeiteten mit Referenzen.
Von diesen waren 68,2% mit angemessenem Aufwand in einer Medline-Recherche
zu verifizieren. Bei den übrigen 31,8% handelte es sich um Buchkapitel,
Kongressreferate oder nicht einsehbare Quellen.
Referenz vorhanden, Botschaft abweichend
In 11 Fällen, also rund 20%, konnte die Botschaft der Referenz nicht
mit der des entsprechenden Inserates in Einklang gebracht werden. "Am
häufigsten wurden dabei die Resultate der Studien in der Werbung überinterpretiert,"
so Dr. Hoess. Auch waren das in der Werbung angesprochenen Zielpublikum und
die untersuchte Studienpopulation in einigen Fällen nicht identisch bzw.
die Ergebnisse einer in vitro Untersuchung nicht ohne weiteres auf das beschriebene
Krankheitsbild übertragbar.
Bei einer strengeren Analyse wären gar 40 bis 50% der Angaben als fehlerhaft
zu bezeichnen, fasste Dr. Hoess zusammen. "Meine Ansprüche an die
Bewerbung von Pharmaka sind höher als die an andere Industrieprodukte",
so der Autor, der mehr Evidenz in der pharmazeutischen Werbung fordert. Die
Ansprüche daran sollten ähnlich denen an die medizinische Literatur
sein.
©
Medical Tribune-Online Schweiz, Mü
Herzstillstand
- Reanimieren oder nicht?
Patienten möchten in die Entscheidung eingebunden werden
BASEL - Sollen wir Patienten darauf ansprechen, ob sie im Falle eines Falles
eine Wiederbelebung wünschen oder lieber darauf verzichten möchten?
Oder machen wir damit nur unnötig Angst? Und wer sollte diese Entscheidung
treffen? Eine Antwort auf diese Fragen suchte Dr. R.M. Zürcher Zenklusen,
Hôpital des Cadolles, in ihrer Untersuchung, deren Ergebnisse sie im Rahmen
der 73. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin
präsentierte. Demnach dürfen Ärzte sich trauen, das Thema anzuschneiden
- denn die Patienten wollen involviert werden.
Eine gerichtliche Regelung für diesen Fall gibt es in der Schweiz nicht,
viele der Reanimationsentscheide werden bislang ohne den Patienten getroffen.
Kommt es zu einem Herz-Kreislaufstillstand, ist es für das Gespräch
zu spät. Viele Ärzte aber zögern, das Thema anzusprechen -
nicht zuletzt aus Unsicherheit darüber, wie der Patient darauf reagieren
könnte.
Entlastung
bieten nun die Resutate der Studie aus Neuchâtel. Über zwei Monate
hinweg wurden alle Patienten der Medizin und der Chirurgie befragt, ob sie
eine systematische Befragung zum Vorgehen im Falles eines überraschenden
Herz-Kreislaufstillstandes wünschen. Parallel wurden sie über die
Chancen und Risiken einer Reanimation aufgeklärt. Die Patienten zeigten
sich weder verzweifelt noch erschüttert über dieses Anliegen, im
Gegenteil:
-
82%
der Studienteilnehmer empfanden das Gespräch darüber als wichtig
bis sehr wichtig,
-
70%
der Befragten möchten in eine solche Entscheidung involviert werden
- entweder allein oder zusammen mit ihrer Familie (40%) oder einem Arzt
(27%),
-
knapp
80% sahen die Initiative für das Gespräch beim Arzt
-
weniger
als 15% hatten zuvor Gelegenheit für ein solches Gespräch.
Es hat sich
bewährt, die Patienten nicht gleich bei der Aufnahme mit diesem Thema
"zu überfallen", berichtete die Expertin, "damit sie nicht
das Gefühl haben, dies sei die zentrale Frage". Bereits 24 Stunden
später ist die Basis für das Gespäch erfahrungsgemäss
deutlich besser. Ausserdem sollte bei dieser Gelegenheit deutlich gemacht
werden, dass die Entscheidung keinerlei Einfluss auf das therapeutische Vorgehen
hat.
Ein Drittel der Befragten möchte keine Reanimation
Die behandelnden Ärzte hatten für 8% der Patienten die Anweisung
gegeben, im Falles eines plötzlichen Herzstillstandes nicht zu reanimieren.
In der Befragung brachten - wahrscheinlich in Kenntnis der geringen Erfolgschancen
- 33% der Patienten einen entsprechenden Wunsch zum Ausdruck. Dabei variierte
die Einstellung deutlich in Abhängigkeit vom Alter: Bei den über
75jährigen sprachen sich mehr als die Hälfte gegen eine Reanimation
aus. "Meines Erachtens sollten diese in Neuchâtel erhobenen Daten durch
eine Umfrage in verschiedenen Sprachgebieten der Schweiz ergänzt werden.
Allfällige Richtlinien über einen patientengerechten Entscheidungsprozess
in Reanimationsfragen sollten darauf aufbauen, ist die Expertin überzeugt.
©
Medical Tribune-Online Schweiz, Mü
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In
der Schweiz versterben jährlich etwa 20'000 Menschen an einem unerwarteten
Herzkreislaufstillstand. In der Mehrheit der Fälle bleibt der Versuch
einer Wiederbelebng erfolglos. Die entsprechenden Massnahmen zugrunde
gelegt, liegt die durchschnittliche Erfolgsquote einer kardialen Reanimation
bei Herzstillstand selbst bei hospitalisierten Patienten nur bei ca.
10%, die Hälfte derer muss obendrein mit einem neurologischen Handicap
rechnen.
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Strategiewechsel in der Hypertonie
Kombination der hochdosierten Monotherapie überlegen
BASEL
- Wirksame Blutdrucksenkung bei möglichst wenigen Nebenwirkungen, das
ist das Ziel bei dieser asymptomatischen Erkrankung mit hohem kardiovaskulären
Risiko. Nicht jeder Patient spricht gleich auf ein bestimmtes Medikament an.
Nun hat sich gezeigt, dass es durch eine Kombinationstherapie mehr Responder
gibt als bei den jeweiligen Einzelsubstanzen zu erwarten wäre. Dabei
sind auch die Nebenwirkungen geringer. Professor Dr. Bernard Waeber, CHUV
Lausanne, unterstützte diese Aussagen mit den neuesten Daten an einem
Satellitensymposium der Firma Servier anlässlich des Internistenkongresses.
Der
Hausarzt kann nicht zum Voraus wissen, auf welches Monotherapie der Patient
anspricht. "Von aussen sieht man sieht von aussen nicht, welches System
beim Patienten die grösste Rolle bei der Entwicklung der Hypertonie spielt,
das Renin-Angiotensinsystem, der Sympathikotonus oder der Salzgehalt des Körpers",
betont Prof. Waeber. Nur
bei etwa 40% der Hypertoniker kann man den Blutdruck mit einer Monotherapie
normalisieren. Eine Dosissteigerung erhöht dabei aber nicht zwangsläufig
die Wirkung.
Viel
spricht heute für den frühen Einsatz einer primär niedrig dosierten
Kombinationstherapie. Damit werden nicht nur die Patienten erfasst, die auch
auf die Monotherapie der jeweiligen Medikamente angesprochen hätten,
die Kombinationstherapie wirkt auch bei einem Teil der Patienten, die auf
keine der beiden Monotherapien angesprochen hätten. Mit diesem Konzept
will man auf verschiedenen Systemen eingreifen. Beispielsweise wirkt zwar
das Diuretikum blutdrucksenkend, es regt jedoch das Renin-Angiotensinsystem
an, was einen Teil der blutdrucksenkenden Wirkung reduziert. Durch die zusätzliche
Gabe eines ACE-Hemmers oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker wird diese unterwünschte
Gegenregulation auf die Diuretikatherapie aufgehoben.
Die
STRATHE-Studie untersuchte nun drei Strategien zur Blutdrucksenkung.
Bei 533 Patienten mit Hypertonie > 160/95 mmHg wurde versucht, den Zielblutdruck
von <140/90 mmHg zu erreichen. In dieser Doppelblindstudie standen drei
Strategien zur Auswahl. In der "fixed-dose combination"-Gruppe wurde
eine niedrigdosierte fixen Kombination von Perindopril plus Indapamid gegeben.
Falls keine ausreichende Blutdrucksenkung zu Stande kam, wurde die fixe Kombination
in der Dosis erhöht. In der "Step-by-step"-Gruppe wurde Valsartan in
einer Anfangsdosis von 40 mg gegeben, wenn dies nicht ausreichte, wurde die
Dosis auf 80 mg erhöht und in einem dritten Schritt Valsartan 80 mg mit 12,5
mg Hydrochlorthiazid kombiniert.
Die dritte Gruppe erhielt eine sequentielle Monotherapie mit Atenolol 50 mg,
Losartan 50 mg und Amlodipin 5 mg. Wenn jeweils eine Substanz das Ziel nicht
erreichte, wurde auf die nächste gewechselt. Bei der "fixed-dose
combination"-Gruppe erreichten über 60% der Patienten das gesetzte
Blutdruckziel, bei den beiden andern Gruppen knapp 50%.
Kann eine Blutdrucksenkung mit geringen Dosen des jeweiligen Antihypertensivums
erreicht werden, sind auch die Nebenwirkungen auf eine der jeweiligen Substanzen
deutlich geringer. Wenn der Patient dabei die Kombinationstherapie in einer
fixen Kombinationstherapie erhält, ist dies für die Compliance besser
als zwei einzelne Tabletten.
©
Medical Tribune-Online Schweiz, BE
STRATHE = STRAtegies in Treatment in Hypertension: Evaulation.
Mourad JJ et al J. Hypertens, 2004;22:18
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