Wir berichten vom Jahreskongress 2004 der European Society of Hypertension mit der freundlichen Unterstützung von Novartis Schweiz

Webcast Der Kommentar zur VALUE-Studie
	Prof. Dr. E. Battegay

PARIS – "Beide Sunstanzen waren plus/minus äquivalent bezüglich des primären Endpunkte," sagt Prof. Dr. Edouard Battegay, Medizinische Universitäts-Poliklinik, Kantonsspital, Basel, in seinem Kommentar zur VALUE-Studie. In dieser Studie wurde der Kalziumkanalblocker Amlodipin mit dem Angiotensin-II-Antagonisten Valsartan bei Hochrisikopatienten verglichen. Prof. Battegay äussert sich zu den komplexen Zusammenhängen in dieser Studie mit über 15'000 Patienten, wo ein Blutdruckunterschied von 1 bis 2 mmHg zwischen den Studienarmen bereits gravierende Folgen hat. Und er legt besonderen Wert auf den Einfluss von Angiotensin-II-Antagonisten auf den Diabetes mellitus. Sollten Patienten mit z.B. einer Glukosetoleranz generell ein Sartan bekommen?

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PARIS – In der Vergangenheit gab es einige Kontroversen darüber, ob die Blutdrucksenkung per se oder ob es medikamentenspezifische Vorteile gibt. Die Daten von Metananlysen und neueren Head-to-Head-Studien belgen, dass die neueren Medikamente, z.B. ACE-Hemmer und Kalziumkanalblocker besser sind, als Diuretika und/oder Betablocker, sagte Prof. Dr. Bryan Williams, University of Leicester, Leicester (UK), am 14^th European Meeting of ESH.

Die Daten für die Angiotensin-II-Antagonisten sind derzeit noch auf LIFE, SCOPE und VALUE beschränkt. Dr. Williams zeigte Daten gepoolter Behandlungsgruppen aus der VALUE-Studie. Die Odds-Ratio betrug 0,55 für fatalen und nicht-fatalen Schlaganfall nach 6 Monaten, wenn kontrollierte mit nicht-kontrollierten Patienten verglichen wurden.

Auf der Basis der heutigen Datenlage und Evidence spricht alles für eine Kombinationstherapie. Der behandelnde Arzt muss erreichen, dass der

• Blutdruck gut eingestellt ist,
• die AT-1-Rezeptoren blockiert sind,
• und der Einsatz eines Statins erwogen wird.

Was bringen Aspirin oder Statine?
In der HOT-Studie hat ASS verglichen mit Plazebo keinen Einfluss auf den Schlaganfall gezeigt. Für die Statine konnte in der British Regional Heart Study der Nachweis erbracht werden, dass sie das relative Risiko senken, besonders bei Patienten mit hohem Gesamtcholesterin. In der Heart Protection Study mit Simvastatin hatten die Hochrisikopatienten einen eindeutigen Vorteil von der Statinbehandlung. Aber gilt das auch für Patienten mit einer gut eingestellten Hypertonie? Am Jahreskongress 2004 der American Diabetes Association wurde die cards-Studie vorgestellt, eine Studie zur Primärprävention des Typ 2 Diabetes. Verglichen wurde bei 2838 Patienten Plazebo mit 10 mg Atorvastatin. Die Studienteilnehmer wurden einige Monate lang regelmässig untersucht. Die Risikoreduktion bei Schlaganfall betrug 48 % (39 vs. 21 Ereignisse).

ADC > BDC
In Zukunft wird man wohl mehr über Medikamentenkombinationen nachdenken. In der LIFE-Studie hatten z.B. 39,5 % der Patienten neben Losartan noch einen Kalziumkanalblocker genommen. Prof. William hält die Kombination von Angiotensin-II-Antagonist plus Diuretikum plus Kalziumkanalblocker (ADC) der Kombination von Betablocker plus Diuretikum plus Kalziumkanalblocker (BDC) für überlegen und das hinsichtlich Schlaganfall, einer besseren Regression der linksventrikulären Hypertrophie, Vorhofflimmern und diabetische Neuerkrankungen.

Relatives Risiko von Risikofaktoren
Bei der Wahl des Medikamentes oder einer Medikamenten-Kombination sollten Sie sich an den Risikofaktoren orientieren, empfiehlt Prof. Williams.

Angiotensin-II-Antagonisten sind effektiver als Beta-Blocker bei Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie und bei älteren Patienten. Diuretika allein oder kombiniert sind teilweise wirksam bei Herzinsuffizienz. ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten sind wirksamer bei Diabetikern und nicht-diabetischer Nephropathie. Kalziumkanalblocker sind bei der Atherosklerose der Karotis effektiver als Diuretika und Beta-Blocker. ACE-Hemmer sind ebenfalls wirksamer bei Atherosklerose der Karotis als Diuretika.

Medical Tribune-Online, Winfried Powollik

Länger oder öfter?
24 oder 48 Stunden Blutdruckmessen?

PARIS – Wird der Blutdruck im Tagesverlauf bald während 48 Stunden statt nur während 24 Stunden gemessen? Dies steht nach der Präsentation des Posters von Dr. R.C. Herrida und weiteren Autoren, der Universitätsklinik in Santiago Spanien zur Diskussion.

Bisher wurde der Blutdruck im Tagesverlauf etwa alle 15 bis 30 Minuten tagsüber und etwas seltener nachts gemessen. Nun prüfte eine Studie an 1400 Hypertoniker (Grad 1 und 2), sowie an knapp 300 gesunden Probanden, ob dies eine genügende Reproduzierbarkeit der Blutdruckwerte ergibt. Während 48 Stunden wurde der Blutdruck regelmässig gemessen. Anhand der Blutdruckkurven wurde geprüft, wie sich die Aussagekraft verhält, wenn längere oder kürzere Intervalle gewählt werden und die Untersuchung 24 oder 48 Stunden dauerte. Mit grösseren Abständen, aber über 48 Stunden, lässt sich der durchschnittliche Blutdruck besser voraussagen, als durch häufigeres Blutdruckmessen über 24 Stunden. Eine 24 Stunden-Blutdruckmessung reicht also möglicherweise nicht aus, um eine zuverlässige Aussage über die tatsächlichen durchschnittlichen Blutdruckwerte zu machen und eine Grundlage für einen Therapieentscheid zu liefern.

MedicalTribune-Online, Dr. med. Barbara Elke

LIFE-Daten neu betrachtet
Bewegung – so wichtig wie Medikamente!

PARIS – Körperliche Aktivität verringert die kardiovaskuläre Mortalität, Hirnschlag und Herzinfarkt beträchtlich. Dies k

onnte an über 9000 Patienten der LIFE-Studie nachgewiesen werden. Für dieses Hochrisikokollektiv konnte der gute Effekt schon mit einem geringen Bewegungsprogramm erreicht werden, wie das Poster von Dr. E. Fossum vom Universitätspital Ullevål in Oslo anlässlich des 14. Kongresses der European Society of Hypertension aufzeigte.

Die LIFE-Studie zeigte an 9193 Patienten mit Hypertonie und Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie im EKG eine Überlegenheit des Angiotensin-II-Rezeptorblockers Losartan im Vergleich zum Betablocker Atenolol. Nun wurden die Patienten daraufhin untersucht, ob die körperliche Aktivität (KA) einen Einfluss hat. Sie wurden in drei Gruppen eingeteilt: keine KA, geringe (weniger als 30 Minuten zweimal pro Woche), und mässige KA (mehr als 30 Minuten, zweimal pro Woche.

Patienten mit einer mässigen körperlichen Aktivität zeigten eine dramatische Senkung aller kardiovaskulären Ereignisse. Dieser Effekt war sowohl in der Losartan- als auch in der Atenololgruppe zu beobachten.

Die kardiovaskuläre Mortalität konnte um mehr als die Hälfte gesenkt werden (Hazard Ratio 0,43). Da allerdings die Gruppen mit der meisten Bewegung insgesamt ein etwas besseres Risikoprofil aufwiesen (geringerer Body Mass Index, weniger Raucher, leicht besseres Lipidprofil) wurde der zusätzliche Benefit dieser Faktoren "weggerechnet". Darf man der Statistik glauben, führt allein die körperliche Aktivität zu einer Reduktion der kardialen Mortalität mit einer Hazard Ratio von 0,49. Der Effekt auf den Hirnschlag war mit 0,77 und auf den tödlichen und nicht tödlichen Herzinfarkt mit 0,76 etwas geringer aber immer noch beachtlich.

Selbst mit dieser geringen körperliche Aktivität, die unter den Empfehlungen der American Heart Association liegt, lässt sich immer noch ein grosser protektiver Effekt erzielen. Bewegung kann für den Patienten wirklich einen Unterschied machen!

MT-Online, Dr.med Barbara Elke

PARIS – Hinter normalen Blutdruckwerten in der Praxis kann sich auch eine Hypertonie verstecken. Es wird damit gerechnet, dass rund 10 % der Patienten davon betroffen sind. Diese haben eine ähnlich schlechte Prognose wie Patienten mit einer nicht kontrollierten Hypertonie, dies legte ein Poster von Pascal Poncelet von der Policlinique Hénin am 14. Kongresses der European Society of Hypertension nahe.

Es gibt auch das umgekehrte Phänomen der Weisskittelhypertonie, die Praxisnormotonie. Hier liegen die Blutdruckwerte in der Praxis im Normbereich, anlässlich einer 24-Stunden-Blutdruckmessung allerdings sind die Werte erhöht. Werden die Praxis-Blutdruckmessungen aber mit Selbstmessungen verglichen, kann die Diagnose verpasst werden.

Die Differenz der Blutdruckmessung könnte durch die verschiedenen Blutdruckmessgeräte in der Praxis und zu Hause zu Stande kommen. Um dies auszuschliessen, konnten über 700 Patienten der AGATE-Studie mit den gleichen Geräten wie in der Praxis versorgt werden. Im Durchschnitt lagen die selbst gemessen Blutdruckwerte signifikant tiefer. Auch wenn die heute geltenden unterschiedlichen Grenzwerte für Praxismessung (140/90 mmHg) und für Selbstmessung (135/85 mmHg) angewandt wurden, lagen bei 10 % der Patienten die Blutdruckwerte beim Arzt unterhalb der Limite, nicht aber zu Hause. Im Gespräch mit Medical Tribune-Online äusserte der Autor, dass möglicherweise der Zeitpunkt des Praxisbesuchs eine Rolle spielt. Ist dieser am Nachmittag, werden tiefere Werte gemessen als bei der morgendlichen Blutdruckmessung zu Hause. Auf jeden Fall muss man sich bewusst sein, dass man sich nie allein auf die Praxismessung verlassen sollte. Es gibt verschiedene Gründe, wieso Selbstmessung und Praxismessung nicht unterschiedlich ausfallen, und dies hat einen nicht zu vernachlässigenden Einfluss auf die Prognose der Hypertonie.

MT-Online, Dr.med Barbara Elke

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