Verändern die CHARM-Studien die Herzinsuffizienztherapie? Additiver AT-II-Blocker lohnt sich doch

Die derzeitigen Guidelines für die medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz müssen nach CHARM wohl überdacht werden, meint Professor Dr. John McMurray, einer der Hauptuntersucher der Studie. Denn nach der ValHeFT*-Studie mit Valsartan hatten die AT-II-Blocker zwar Aufnahme in die Herzinsuffizienz-Guidelines gefunden, doch nur als Ersatz für die ACE-Hemmer, falls diese nicht vertragen werden. Die Kombination mit dem ACE-Hemmer wurde eher zurückhaltend beurteilt und die Tripel-Kombination mit ACE-Hemmer und Betablocker galt sogar als nicht ratsam, denn in der Subgruppe von ValHeFT, die alle drei Substanzen bekam, waren die Ergebnisse deutlich schlechter als in den anderen Therapiegruppen gewesen. "Nach den CHARM-Ergebnissen halte ich es nun für sehr wahrscheinlich, dass die Tripel-Kombination in Zukunft empfohlen werden wird", sagte Prof. McMurray bei einer Pressekonferenz während des ESC-Kongresses. CHARM steht für "Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity". Es handelt sich um ein Programm aus drei Teilstudien:

- In Studie I, CHARM-Alternative genannt, bekamen mehr als 2000 Herzinsuffizienz-Kranke mit einer Auswurffraktion unter 40 %, die keinen ACE-Hemmer vertrugen, an Stelle von diesem Candesartan oder Plazebo. Ansonsten hatten die Patienten eine möglichst optimale Basistherapie, die bei 55 % auch einen Betablocker beinhaltete.

In dieser Studie war der Benefit von Candesartan am deutlichsten: Der primäre Endpunkt aus kardiovaskulär bedingtem Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz nahm von 40 % unter Plazebo auf 33 % ab. Die Reduktion um absolut 7 % in den knapp drei Jahren Studiendauer entspricht einer relativen Risikoreduktion um signifikante 23 %.

- In Studie II, "CHARM-Added" erhielten 2548 Herzinsuffizienzkranke mit ebenfalls eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion Candesartan zusätzlich zum ACE-Hemmer. Der primäre Endpunkt, kardiovaskulärer Tod oder Klinikeinweisung wegen Herzinsuffizienz wurde hier innerhalb von 41 Monaten von absolut 42 % unter Plazebo auf 38 % unter Candesartan gesenkt. Dies entspricht einer ebenfalls signifikanten relativen Reduktion um 15 %. Auch hier hatten mehr als die Hälfte der Patienten zusätzlich einen Betablocker. Und: Der Benefit der additiven Candesartan-Gabe war in dieser Gruppe mit Tripeltherapie um keinen Deut geschmälert.

- In Studie III, "CHARM-Preserved", waren über 3000 Herzinsuffizienz-Patienten, die immer noch eine Ejektionsfraktion über 40 % hatten. In dieser Gruppe erhielten ebenfalls 56 % der Kranken zusätzlich einen Betablocker und 75 % ein Diuretikum, aber nur knapp 20 % nahmen auch einen ACE-Hemmer. Die zusätzliche Therapie mit Candesartan brachte in dieser Studie im primären Endpunkt keinen signifikanten Nutzen. Doch war die absolute Ereignisrate mit 22 versus 24 % insgesamt niedriger als in den beiden anderen Studien und der Trend zu Gunsten von Candesartan bestätigte sich. Insgesamt waren kardiovaskuläre Todesfälle und Klinikbehandlungen wegen Herzinsuffizienz unter dem AT-II-Blocker um 11 % niedriger als unter Plazebo (p = 0,118).

Zusammengenommen umfasste das CHARM-Programm 7600 Patienten. Bei den 3800 mit Candesartan behandelten war der AT-II-Blocker allmählich auf eine Maximaldosis von 32 mg auftitriert worden. Die Verträglichkeit der Medikation war insgesamt gut, berichtete Studienleiter Prof. Dr. Marc A. Pfeffer, Boston. Ein Therapieabbruch wegen Nebenwirkungen war unter Candesartan aber signifikant häufiger als unter Plazebo – Ursachen waren vor allem Hypotonie, ein Anstieg im Serumkreatinin oder eine Hyperkaliämie. "Dies unterstreicht die Bedeutung regelmäßiger Kontrollen bei diesen Patienten", so Prof. Pfeffer.

Prof. Salim Yusuf, der ebenfalls zu den Studienautoren gehört, formulierte als Schlussfolgerung aus den Studien: "Jeder Patient mit Herzinsuffizienz, bei dem keine Kontraindikationen bestehen, sollte in Zukunft – unabhängig von der Ejektionsfraktion – zusätzlich zum Betablocker und ACE-Hemmer einen Angiotensin-Rezeptorenblocker erhalten." Aus CHARM lässt sich berechnen, dass man 23 Patienten drei Jahre lang mit Candesartan behandeln muss, um ein Ereignis – einen kardiovaskulär bedingten Tod oder eine erste Klinikeinweisung wegen Herzinsuffizienz – zu vermeiden. Betrachtet man nur die Lebensverlängerung, liegt die jährliche NNT (Numbers Needed to Treat), um einen Todesfall zu verhindern, bei etwa 150. Eine Herausforderung sei es jetzt, so Prof. Yusuf, diese Studienergebnisse nun auch in die klinische Praxis umzusetzen. Sonja Böhm

*Valsartan Heart Failure Trial

Patient mit stabiler KHK Steht ihm jetzt ein ACE-Hemmer zu? WIEN – Patienten mit einer stabilen KHK profitieren signifikant von Perindopril. Zu diesem Ergebnis kam die Auswertung der EUROPA-Studie, der grössten jemals mit diesem Patientengut durchgeführten Untersuchung. Die Ergebnisse wurden gestern am Jahreskongress 2003 der European Society of Cardiology vorgestellt.

Patienten mit stabiler KHK, also Patienten nach Herzinfarkt oder mit Angina pectoris, sind aus Kardiologensicht Patienten mit geringem Risiko. Ob auch diese von einer Langzeittherapie mit einem ACE-Hemmer profitieren, untersuchte EUROPA an insgesamt 12 218 Patienten in 24 europäischen Ländern. Diese erhielten vier Jahre lang randomisiert entweder 8 mg/d Perindopril oder Plazebo zusätzlich zur optimalen Therapie. Für Hochrisikopatienten konnte bereits die HOPE-Studie nachweisen, dass der ACE-Hemmer Ramipril von Nutzen ist.

Die relative Risikoreduktion betrug für den primären Endpunkt kardialer Tod, Herzinfarkt und Herzstillstand 20 %. Tödliche und nichttödliche Herzinfarkte wurden um 24 % (p = 0,001) und Herzinsuffizienz um 39 % (p = 0,002) gesenkt. In absoluten Zahlen: Von den 6110 Patienten in der Verumgruppe erlitten 488 (8 %) ein Ereignis, von den 6108 Patienten in der Plazebogruppe waren es 603 (9,9 %).

Der systolische Blutdruck wurde im Mittel um 5 mmHg, der diastolische um 2 mmHg gesenkt.

"Jetzt haben wir den Beweis, dass Perindopril neben dem blutdrucksenkenden Effekt zusätzliche Vorteile bietet und allen Patienten mit Angina pectoris, Herzanfällen und anderen Hinweisen auf eine KHK verordnet werden sollte", erklärte Professor Dr. Willem Remme , Rhoon, Niederlande.

Auch nach Ansicht von Professor Dr. Kim Fox , Royal Brompton Hospital in London, bedeuten die Ergebnisse der EUROPA-Studie einen Meilenstein in der Kardiologie. "Dies ist ein grosser Schritt nach vorne, der grosse Auswirkungen auf das zukünftige Management der KHK haben wird," erklärte der Experte. Bleibt allerdings die 'number needed to treat' zu diskutieren: In der Europa-Studie mussten 50 Patienten vier Jahre lang mit täglich 8 mg Perindopril behandelt werden, um einen kardiovaskulären Tod, einen nichttödlichen Herzinfarkt oder Herzstillstand zu verhindern. Für ein Land mit 60 Millionen Einwohnern bedeutet das, dass innerhalb von vier Jahren 50 000 Herzanfälle oder Herztode verhindert werden könnten. Pow

An einem Medical-Tribune-Roundtable werden Prof. Helmut Drexler, Hannover, Prof. Otto Hess, Bern, Prof. René Lerch, Genf, Prof. Thomas Lüscher, Zürich und Prof. Georg Noll, Zürich, die EUROPA-Studie diskutieren.

Für interessierte Lancet-Abonnenten sind die Ergebnisse der Studie als Vorabpublikation bereits online nachzulesen unter:

http://image.thelancet.com/extras/03art7384web.pdf

Fussball sehen und dann sterben

WIEN – Hausärzte sollten vor grossen sportlichen Ereignissen, wie zum Beispiel einer Fussballweltmeisterschaft, ihre Patienten eindringlich auf die Gefahren ungesunder Lebensführung hinweisen und vor mangelnder medizinischer Beobachtung warnen. Dazu forderte Dr. Eugène Kratz vom Centre Hospitalier Universitaire Vaudois in Lausanne anlässlich des Jahreskongresses der European Society of Cardiology 2003 auf Grund seiner Analyse der letzten Weltmeisterschaft auf.

Stress und Ärger lassen das Risiko, dem plötzlichen Herztod zu erliegen, anwachsen. In der Schweiz sterben vermutlich jedes Jahr 8000 Menschen auf diese Weise. Die grossen Erdbeben in Griechenland und Los Angeles haben die Zahl der plötzlichen Herztode nach oben katapultieren lassen.

Dr. Kratz und sein Team verglichen die entsprechenden Zeiträume von 2001 und 2002 anhand der Register mobiler Intensivstationen in grösseren Agglomerationen in der Romandie und dem Tessin. Das Ergebnis war alarmierend: Während der WM stieg die Zahl der Herzstillstände ausserhalb von Spitälern um sage und schreibe 60 % (59 in 2002 vs. 37 Fälle in 2001, p = 0,005). Mehr als zwei Drittel der Ereignisse passierten zu Hause, wahrscheinlich vor dem Fernseher, verschuldet durch Stress, physische Inaktivität, Alkohol und Zigaretten. Pow

Zwei Gläschen in Ehren: Wein schützt sogar vor dem Syndrom X

WIEN – Warum Alkohol das Risiko für die Entwicklung einer KHK senkt, wurde nie ganz erhellt. Nun stellt sich heraus, dass der vergorene Traubensaft noch ganz andere versteckte Qualitäten hat. Wer sich täglich ein bis zwei Deziliter Wein gönnt, lebt nicht nur herzgesund, sondern schützt sich auch noch vor dem Metabolischen Syndrom.

Zu diesem Schluss kamen griechische Forscher um Dr. Demosthenes Panagiotakos von der Kardiologischen Klinik der Universität von Athen. Für ihre Untersuchung bezogen sie 2282 18 bis 89-jährige Athener ohne kardiale Anamnese ein. Etwa ein Viertel hatte nach den ATP III-Kriterien ein Metabolisches Syndrom. Die meisten waren sich dessen nicht bewusst. Ebenfalls ein Viertel der untersuchten Griechen trinken täglich mindestens 1 dl Wein. Und der Zusammenhang?

Der Effekt von Wein auf die Entwicklung des Metabolischen Syndroms liesse sich in einer U-artigen Kurve darstellen, so die griechischen Kollegen. Verglichen mit den Personen, die keinen Alkohol trinken, haben jene, die 1 bis 2 dl Wein täglich schlürfen ein 16 % niedrigeres Risiko ein Metabolisches Syndrom zu entwickeln. Solche, die dem Alkohol aber in höherem Masse (3 bis 4 dl/d) frönen, haben ein um 81 % höheres Risiko. Wer sich fünf und mehr Gläser täglich hinter die Binden leert, bei dem erhöhe sich die Gefahr sogar um das Doppelte.

Ein Leben ohne Alkohol ist also ungesund, will man diese und frühere Untersuchungen wörtlich nehmen. Mit bis zu zwei Deziliter Wein pro Tag liess sich jedenfalls bei der griechischen Bevölkerung das Syndrom X-Risiko minimieren. vh

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