Overnight Reports aus Kopenhagen vom Jahrestreffen der European Respiratory Society 2005

22. September 2005

Paradoxon: Verfall der Lungenfunktion bei milder COPD besonders rasch

KOPENHAGEN - Wenn Patienten an einer milden Form der COPD leiden, ist das kein Grund, sich in Sicherheit zu wiegen: Dr. David Halpin vom Royal Devon and Exeter Hospital in Exeter zeigte am Jahreskongress der European Respiratory Society, dass in diesem Anfangsstadium der Verfall der Lungenfunktion am stärksten ausgeprägt ist.

Seine Studienpopulation setzte sich aus Probanden zusammen, die in mehreren pharmakologischen Studien als Plazebogruppe gedient hatten. Sie hatten alle eine stabile COPD. Teilweise hatten sie an 6-, teilweise an 12-Monatsstudien teilgenommen. Insgesamt wurden 1046 Probanden analysiert, auch aufgeteilt auf verschiedene Subgruppen betreffend Rauchstatus, Geschlecht, Alter sowie in die Subgruppen mit unterschiedlicher Schwere der stabilen COPD. Die Einteilung in die Gruppen "mild", "mässig" und "schwer" wurde anhand der forcierten Einsekundenkapazität (FEV1) getroffen: > 50% des erwarteten Wertes = mild, 35 - < 50% = mässig, < 35% = schwer.

Während die anderen Subgruppen keinen Trend hinsichtlich des Lungenfunktionsverlaufs zu erkennen gaben, zeigte sich ein klarer Unterschied bei der Unterteilung nach COPD-Schweregrad: In der Gruppe der Patienten mit schwerer COPD (n = 210) blieb die FEV1 über 12 Monate mehr oder weniger gleich und zeigte eher einen Trend zur leichten Verbesserung. In der Gruppe der mässig schweren COPD (n = 283) nahm die FEV1 etwa um weitere 5% ab, unter den mild Erkrankten(n = 244) sank sie jedoch am stärksten, um etwas mehr als 5%.

Im Trend sank die FEV1 stärker bei Personen über 65 Jahren, was die Forscher eher weniger überraschte. Anders die Beobachtung bei Exrauchern: Bei ihnen sank im Trend die FEV1 über 12 Monate ebenfalls stärker als bei den Rauchern. Das bislang noch keineswegs klare Bild sollte durch längere prospektive Studien noch geschärft werden.

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Pandemie nur eine Frage der Zeit: Wie schützen?

KOPENHAGEN - Ob es sich um die nahende ganz normale Grippesaison handelt oder um die Furcht, die Vogelgrippe könne nach Europa eingeschleppt werden, die Infektiologen werden immer nervöser, weil sie eine neue Pandemie fürchten. Professor Dr. Donald Milton, Harvard School of Public Health in Boston, listete am Jahreskongress der European Respiratory Society die Möglichkeiten auf, die auch dem Einzelnen für seinen Schutz zur Verfügung stehen.

Welche Massnahmen nützlich sind, um den Ausbruch einer globalen oder auch nur lokalen Infektion zu bekämpfen, hängt von der Kontagiosität und der Reproduktionszeit des Keimes ab. Bei SARS betrug die Kontagiosität nahezu 100%, bei Influenza liegt sie um 40%. Die Reproduktionsdauer bei SARS betrug 10 Tage und liess Zeit zu reagieren, die Reproduktionsdauer der Influenzaviren beträgt 2 Tage, sodass Menschen den Keim weitergeben, bevor sie selbst Krankheitszeichen zeigen. In dieser Situation nutzt Isolierung und Quarantäne nicht viel.

Generell sind das aber derzeit für Bedrohungen wie SARS die vernünftigsten Optionen: Isolierung der Erkrankten und Quarantäne der Kontaktpersonen. Bei der Vogelgrippe steht die Option der antiviralen Therapie zur Verfügung, aber um einen globalen Ausbruch zu vermeiden, müssten die einzelnen Länder hierzu immense Vorräte lagern.

Touristenmagnet Nyhaven

Prof. Milton bedauert, dass keine Kooperation der einzelnen Länder hierbei abzusehen ist. Bei der Influenza bietet sich mit der Grippeimpfung eine Möglichkeit zum Eingreifen.

Um die Ausbreitung in der Öffentlichkeit zu beeinflussen, stehen ebenfalls zwei Methoden zur Verfügung: Die Luftreinigung und das Tragen von Masken. Zur Luftreinigung eines Kongresssaales beispielsweise müsste die Luft 100-mal pro Stunde komplett ausgetauscht werden - Notizzettel und Vortragsmanuskripte würden dem Sturm kaum standhalten. Realistischer ist die Bestrahlung der Raumluft mit Ultraviolettlicht des Spektrums C in Deckenhöhe. Auch damit lässt sich die Keimlast in Räumen signifikant senken.

Schliesslich kann jeder einzelne eine Atemmaske tragen. Empfohlen wird gegen Bedrohungen wie SARS das Tragen einer sogenannten N-95-Maske. Sie filtriert definitionsgemäss mindestens 95% aller Partikel und mindestens 95% der Bakterien. Im Tragen muss man jedoch geschult sein, und die Maske ist individuell anzupassen. Bisher sind Personen mit dieser Maske ausgestattet, die mit infizierten Patienten arbeiten. Immerhin gibt es auch einfachere Methoden für den Eigenschutz: Häufiges Händewaschen und Impfungen wahrnehmen, riet Prof. Milton.

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Frische Luft in der Schweiz - Leben am Strassenrand steigert die Luftnot

KOPENHAGEN - Die Swiss Study on Air Pollution And Lung Disease In Adults, am Kongress der European Respiratory Society von Dr. Lucy Bayer-Ogleby vorgestellt, wurde schweizweit bereits zum zweiten Mal durchgeführt. Sie untersucht den Zusammenhang zwischen Wohnort, Schadstoffbelastung aufgrund von Verkehr und Atemwegsbeschwerden.

Die erste Kohorte der SAPALDIA-Studie erhob im Jahr 1991 Daten von knapp zehntausend Teilnehmern aus städtischen und ländlichen Gebieten der Schweiz. Im Jahr 2002 wurden alle Teilnehmer erneut erfasst. 8047 konnten in die zweite Auswertung aufgenommen werden. Ihr Alter betrug zu diesem Zeitpunkt zwischen 28 und 70 Jahren.

Der Kongens Nytorv im Zentrum von Kopenhagen

Für jede Person wurde per Geocoding ermittelt, wie weit sie von der nächsten Hauptstrasse entfernt wohnt und wie lange die Strassensegmente in 200 m Entfernung zur Wohnadresse sind. Jeder fünfte untersuchte Schweizer lebte an einem Ort mit hoher Belastung durch Verkehrsabgase.

Verschiedene Parameter wie Atembeschwerden (Dyspnoe), Husten, Schleimbildung usw. wurden damit korreliert, aber auch hinsichtlich Faktoren wie Rauchen, Allergie, sozioökonomischen und etlichen weiteren Faktoren korrigiert.

Das Ergebnis, das zwar nahelag, nun aber statistisch sorgfältig nachgewiesen ist: Verkehrsabgase steigern das Risiko für Atemwegsbeschwerden. Das grösste Risiko für Atemnot wurde bei Menschen gesehen, deren Wohnung höchstens 20 m entfernt zu einer Hauptstrasse lag. Bei Nichtrauchern waren die Auswirkungen etwas deutlicher als bei Rauchern.

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Im Flieger viel bewegen? Bei COPD lieber nicht

KOPENHAGEN - Auch Patienten mit COPD sind reiselustig, aber sie sind gefährdet, weil der Luftsauerstoffgehalt von etwa 20 auf 15% abfällt. Dr. Aina Akero, Universitätsklinik Oslo, untersuchte das erste Mal im "wirklichen Leben" auf Linienflügen, wie COPD-Patienten reagieren. Sie trug ihre Beobachtungen am Jahreskongress der European Respiratory Society vor.

Die bisherigen Empfehlung zur Identifizierung von Risiken und Risikopatienten bei Flügen von Lungenkranken beruhen ausschliesslich auf experimentellen Studien. Deshalb ist die Studie von Akero interessant, die sich mit dem "wirklichen Leben" befasste, und diese schliesst auch ein, dass der Patient mit Koffern beschwert ist, längere Strecken im Flughafengebäude zurücklegen muss, möglicherweise etwas Terminstress hat, neben der reduzierten Sauerstoffkonzentration in der Kabine auch mit trockener Luft konfrontiert ist, beengt sitzt und durch Turbulenzen fliegt. Sie untersuchte 18 COPD-Patienten, die eine Gehstrecke von mindestens 50 Metern bewältigen konnten und eine Sauerstoffsättigung von mindestens 94% im Alltag hatten. Die untersuchten Flüge dauerten durchschnittlich 5 Stunden und 40 Minuten lang.

Das Ergebnis: Die arterielle Sauerstoffspannung im Blut ging bis zum Erreichen der Flughöhe beträchtlich zurück, von 10,3 auf 8,6 kPa, blieb dann bei 17 Patienten aber stabil, so lange der Reisende sitzen blieb. Gefährlich wurde es, wenn er den Waschraum aufsuchte. Der weitere Abfall der Sauerstoffsättigung fiel größer aus, als die bisherigen Richtlinien vermuteten. Bei diesen relativ geringen Belastungen fiel der partielle Sauerstoffdruck von 90 auf 87 SpO2). Nach 4 Stunden wurde eine Abnahme des CO2-Partialdruckes von 5,0 auf 4,8 kPa beobachtet, und die Herzfrequenz stieg von 87 auf 95 Schläge pro Minute.

Die Patienten, deren Krankheit vor der Reise stabil war, erlebten dennoch keine nennenswerten Probleme. Ein Patient dagegen hatte am Tag des Abfluges eine Exazerbation mit schwerer Atemnot und brauchte während des Fluges eine zusätzliche Sauerstoffgabe.

Insgesamt glichen die Patienten durch Hyperventilation teilweise das verminderte Sauerstoffangebot aus. Aber Dr. Akero warnte, dass das dies bei kritisch Kranken in eine Ermüdung der Atemmuskulatur führen kann.
Insgesamt lauten ihre Empfehlungen wie folgt:

• Die derzeitigen Richtlinien zur Beratung von COPD-Patienten hinsichtlich Flügen sind unzureichend.
• Die Sauerstoffsättigung, die am Boden gemessen wird, kann zwar die Sauerstoffsättigung während des Fluges im gewissen Mass voraussagen (der Kabinendruck wird in der Regel auf eine Höhe von 2000 Metern eingestellt), aber die Zuverlässigkeit ist noch nicht hoch.
• Eine arterielle Sauerstoffspannung von mindestens 9,3 kPa konnte nicht garantieren, dass der Sauerstoffgehalt während des Fluges in einer akzeptablen Höhe bleibt.

Berücksichtigt werden muss die Tatsache, dass sich die Patienten während Flügen auch bewegen und dass dabei der Sauerstoffpartialdruck deutlich weiter absinken kann. Deshalb gelte für COPD-Patienten die Empfehlung nicht, zur Thromboseprophylaxe während Flügen viel auf und ab zu gehen. Ganz im Gegenteil, sie sollten sich einen Sitzplatz in möglichst kurzer Entfernung zur Toilette anweisen lassen und zur Thromboseprophylaxe - neben eventuellen medikamentösen Massnahmen - nur die Wadenpumpe betätigen. Patienten mit instabilen Beschwerden vor dem Flug sollte vom Flug ganz abgeraten werden.

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Das Resultat der Behandlung: 98,2% der Patienten wurden als deutlich verbessert oder von der akuten Exazerbation als geheilt eingestuft. Die mittlere Dauer bis zur deutlichen Verbesserung betrug 3,3 Tage ab Einnahmebeginn, die mittlere Dauer bis zur Heilung 6,0 Tage. Die Leistungsfähigkeit war über 2,5 Tage eingeschränkt, Schlafstörungen aufgrund der Exazerbation dauerten im Durchschnitt 1,7 Nächte. Diese Resultate spiegelten sich in der Einschätzung der Ärzte und der Patienten wider, die in entsprechend hohen Prozentsätzen über 95% zufrieden oder sehr zufrieden waren, zumal die Tolerabilität gut war.

Die gesamte GIANT-Studie schliesst bislang knapp 23000 Patienten ein. In einer weiteren Interimsanalyse zogen die Untersucher Einen Vergleich auch zur Therapie, die bei der letzten Exazerbation zum Einsatz gekommen war. Die Zahl der Krankheitstage, an denen das Befinden beeinträchtigt war, das Ansprechen und die Gesamtbeurteilung schnitten in dieser offenen, unkontrollierten Postmarketing-Studie jeweils besser ab als die Vortherapie. Hinsichtlich der Einschätzung "globale Wirksamkeit" und "Verträglichkeit" ergaben sich keine Unterschiede zur Vortherapie.

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