09.09.2004

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
Alternativen zum Kompressor

GLASGOW - Der Apparat ist laut, lästig und wenig sexy, wenn er am Bett steht. Dennoch ist die CPAP-Beatmung derzeit der Standard, um Schlafapnoikern zu mehr Tageswachheit zu verhelfen. Sind Alternativen in Sicht? Eine ganze Vortragsreihe befasste sich am 14. Kongress der European Respiratory Society mit der Nicht-CPAP-Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms.

Den Einstieg ins Thema lieferte Dr. Stéphane Garrigue vom kardiologischen Spital in Pessac (Frankreich), dessen Studie von der Beobachtung ausging, dass bei Patienten mit gestörter Atmung im Schlaf (sleep disordered Breathing, SDB) häufig bradykarde Rhythmusstörungen festzustellen sind. Er untersuchte polysomnographisch knapp hundert Schrittmacherpatienten ohne bisherige SDB-Anamnese, deren Schrittmacher auf 50 Schläge pro Minute programmiert wurde, und stellte fest, dass bei zwei Dritteln der Patienten mit AV-Block, jedem zweiten Patienten mit der Indikation Herzinsuffizienz und über der Hälfte der Patienten mit Sinusknotendysfunktion ein SDB diagnostiziert werden musste.

Also umgekehrt das Schlafapnoe-Syndrom mit Schrittmacher behandeln, den dann beispielsweise nächtens auf Overdrive programmiert wird? Die Idee ist nicht ganz neu, vor zwei Jahren wurde bereits eine positive Studie hierzu publiziert, ebenfalls von Dr. Garrigue und Mitarbeitern. Dr. Lars Lüthje, Universität Göttingen, untersuchte 14 Patienten mit Zweikammer-Schrittmacher und fand unter einer schnelleren nächtlichen Stimulation keine signifikanten Effekte auf die Ventilations- und Blutparameter, wenn auch einen reduzierten Apnoe-Index für zentrale Apnoe. Insgesamt erschien als Resultat das um 7 bzw. 15 Schläge heraufgesetzte Pacing nicht geeignet, um die Schlafapnoe zu verbessern.

Eine weitere Arbeitsgruppe versuchte sich an diesem Konzept. Dr. Ingo Fietze, Charité Berlin, stellte die Ergebnisse seiner Arbeitsgruppe, die auch die Universität Zürich beteiligte, vor. Tagsüber wurde der Schrittmacher auf 60 Schläge eingestellt, nachts auf 40 (Kontrollgruppe) bzw. 75 (Studiengruppe). Insgesamt fand er 7 Responder auf die Therapie und 12 Non-Responder hinsichtlich Apnoe-Hypopnoe-Index, Gesamtschlafdauer und Sauerstoffsättigung im Blut, wobei dies in der Diskussion eher der Tag-zu-Tag-Intervariabilität zugeschrieben wurde.

Während es scheint, dass man seinen OSAS-Patienten noch nicht mit der Frage Schrittmacher an den Spezialisten überweisen muss, präsentierte Dr. David Sword, Glasgow Royal Infirmary, eine preiswürdige Schiene, deren Anfertigung etwa 90 Franken verschlingt. Sie wird im Mund getragen und bringt den Unterkiefer in leichte Prognathie, und in seinem Follow up über 7 Jahre beobachtete er 6 von 14 Patienten, die diese Schiene immer noch mit Nutzen tragen, weil sie sich dann tagsüber klar wacher fühlen und besser schlafen. Diese Schiene wird bei reinem Schnarchen, aber auch bei obstruktiver Schlafapnoe angewandt und sollte erwogen werden, wenn das CPAP-Atmen nicht in Frage kommt oder nicht toleriert wird.

Insgesamt ist noch keine wirkliche Alternative, es sein denn eine Operation, in Sicht. Immerhin sollten die Ergebnisse dazu veranlassen, Schrittmacherpatienten eingehender auf ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom zu untersuchen, an dem sie offenbar unerkannt recht häufig leiden.

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Gesprächsführung
Wie geht es mit Ihrem Asthma?

GLASGOW - Suggestivfragen soll man nicht stellen, sondern solche mit offener Antwort - das hat man bereits im Studium gelernt. Fragen Sie aber bloss Ihren Patienten nicht einfach: "Und, wie ist es mit dem Asthma?" Spätestens seit dem 14. Kongress der European Respiratory Society gibt es Evidenz, dass diese Frage nicht hilfreich ist. Dr. Philippe Godart, Montpellier, und auch eine Arbeitsgruppe am Basler Kantonsspital lieferten Alternativen, mit denen man ein klareres Bild erhält.

Die französische Arbeitsgruppe trug im Rahmen der ER'Asthme-Studie Daten über die Qualität der Asthmakontrolle zusammen und nutzte die Gelegenheit dabei zu überprüfen, wie sinnvoll die einfache und möglicherweise zeitsparende Frage "Wie steht es mit Ihrem Asthma" ist.

Befragt wurden 16580 Patienten über 6 Jahre, und zwar nicht nur mit der eher schlichten Frage, für deren Antwort die Angaben "perfekt" - "gut" - "mittelmässig" - "schlecht" zur Auswahl standen. Basiert auf einem kanadischen Konsensus sollten die Patienten zusätzlich ihre Asthmabeschwerden auf einer dreistufigen Skala einordnen: optimal - verbesserbar - schlecht.

Als optimal stuften 21 % der Patienten ihre Beschwerden ein, als verbesserbar 7 % und als schlecht 72 %. Die pure offene Frage "Wie ist es mit Ihrem Asthma" wurde von 21 % mit "perfekt", von 32 %mit "gut", von 39 % mit "mittelmässig" und von 8 % mit "schlecht" beantwortet.

Von den Patienten, die mit "perfekt" antworteten, nahmen 40 % kurzwirkende Betaagonisten, 18 % hatten nächtliche Beschwerden, 37 % Beschwerden am Tag, 27 % hatten ihre Aktivität wegen der Beschwerden eingeschränkt und 3 % einen ausserplanmässigen Artzkontakt innerhalb des letzten Monats gehabt. Ein präzisierender Fragebogen wäre demnach ausgesprochen wichtig.

Hierzu prüfte die Arbeitsgruppe von Dr. David Miedinger, Universität Basel, die deutsche Übersetzung des Marks' Asthma Quality of Life Questionnaire und konnte festhalten, dass sie dazu geeignet ist, zumindest das Ausmass des Asthma auf die Lebensqualität (bei Erwachsenen) zu ermitteln.

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In einem Lungenzug inhaliert: Tabakrauch und Steroid

GLASGOW - Erst den Zigarettenrauch inhalieren und dann gleich das Steroid - das mag nicht sinnvoll sein, aber wie oft findet es statt? Weil die Steroidwirkung bei Rauchern mit COPD und Asthma beeinträchtigt sein kann, sind Daten über solche Inhalationsgewohnheiten von Interesse. Dr. Giovanni Invernizzi, Mailand, klärte die Teilnehmer des 14. Kongress der European Respiratory Society über neueste Erkenntnisse auf diesem Gebiet auf.

Steroidpartikel können sich in Gegenwart von Tabakrauch so verändern, dass sie ihre Wirkung verlieren. Sie werden durch Adhäsion ultrafeiner Tabakpartikel grösser und gelangen dadurch nicht an ihren Wirkort. Man sollte also wissen, wie häufig beide zusammen stossen, vor allem wenn es um die Frage geht, ob und warum ein Patient steroidresistent ist.

Dr. Invernizzi's Arbeitsgruppe sandte Fragebögen an 16 rauchende Asthmatiker und an 16 rauchende COPD-Patienten, die eine Therapie mit inhalierbaren Steroiden (allein oder in Kombination mit Bronchodilatatoren) erhielten. Gefragt wurde nach der Zeitspanne zwischen Rauchen und Inhalation des Medikamentes, dem Ort der Steroid-Inhalation und dem Grund, warum der Betreffende kurz nach dem Rauchen das Steroid inhaliert.

Jeder fünfte Patient inhalierte das Medikament innerhalb von 5 Minuten nach der Zigarette, nur jeder Zweite liess mindestens 20 Minuten verstreichen. Wer gleich nach der Zigarette seinen Hub nahm, fand in 15 %, dass das Medikament so am besten wirke, 15 % meinten, es wirke dann eher schlechter, und für 70 % bestand keine nennenswerte Auffälligkeit im Effekt. Sämtliche Patienten inhalierten Medikament und Tabakrauch im selben Raum.

Eine Interaktion muss also als sehr häufig angenommen werden. Selbst, wenn der Patient mit der Inhalation des Steroids wartet, atmet er mit der Raumluft Tabakrauch ein. Diese ungünstigen Gewohnheiten addieren sich zu weiteren Mechanismen, die eine Steroidresistenz bei Rauchern verursachen können.

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