Rauben Sie dem Patienten die Ruhe

WIEN – Bei einer akuten Verschlechterung der Lungenfunktion neigt der COPD-Patient stark dazu, alle viere von sich zu strecken und nichts mehr zu tun. Mit apparativem Aufwand nachgemessen, verbringt er am ersten Tag einer Exazerbation gerade einmal 10 Minuten auf den eigenen Füssen. Dass sich eine physische Aktivierung aber bereits ab dem ersten Spital-Tag lohnen würde, zeigte Dr. Thierry Troosters, Universität Leuven, am Kongress der European Respiratory Society.

Es sei wichtig, bereits in der akuten Phase eine Rehabilitation des COPD-Patienten einzuleiten und diese dann konsequent weiter zu führen. Wenn sich Patienten mehr bewegen, steigern sie ihre ventilatorische Kapazität, die Hypoxie verringert sich und der Muskelabbau wird gebremst. Eine von Anfang an durchgeführte Rehabilitation kann die Rate an späteren Exazerbationen halbieren, ebenso wie die Rate der Spitaleinweisungen im weiteren Verlauf. All das zeigten präliminäre Daten der Arbeitsgruppe von Dr. Troosters. Die Nutzung einer Heim-Sauerstoff-Therapie war in einer Studiengruppe mit Rehabilitation bei zwei Patienten notwendig, in einer Vergleichsgruppe bei zehn Patienten. Diese Rehabilitation umfasste in den ersten 6 Monaten 60 Gruppenstunden mit physikalischer Therapie, anschliessend noch einmal 6 Monate mit einer einmal wöchentlichen Physiotherapie. Aber auch ein Rollator ("Gehwägeli") verbessert den Zustand der Patienten deutlich und ist dem passiven Dasein auf der Couch vorzuziehen. Hierzu gab es bereits Studienergebnisse (Probst, 2003), die der Pneumologe Dr. Troosters durch eigene Untersuchungen bestätigen konnte.

Noch sind allerdings nicht alle Probleme im Zusammenhang mit der physischen Aktivierung gelöst. So könnte Bewegung den oxidativen Stress steigern. Hier sind therapeutische Optionen interessant, die antioxidativ wirken. Dr. Troosters verwies auf Acetylcystein als Beispiel. UNo

Selbst-Management bei COPD: Eher ein Holzweg

WIEN – Bei vielen chronischen Krankheiten hat es sich inzwischen bewährt, dass Patienten ihre Behandlung in die eigene Hand nehmen. Dr. Paul van der Valk, Universität von Enschede, stellte die Hypothese auf, dass das auch bei der chronisch obstruktiven Lungenkrankheit der Fall sein müsse. Das Ergebnis einer entsprechend angelegten Studie, von ihm am Kongress der European Respiratory Society vorgestellt, ermutigt allerdings nicht sonderlich zum Nachmachen, wenn auch andere Arbeitsgruppen ein uneinheitliches Bild hierzu zeichneten.

Sowohl eine Cochrane-Review wie auch eine aktuelle Studie aus Kanada dieses Jahres (Bourbeau 2003) hatten widersprüchliche Ergebnisse zum Selbstmanagement erbracht. Die Patienten der Arbeitsgruppe von Dr. van der Valk, allesamt im stabilen Stadium, erhielten eine optimierte Therapie, wurden speziell noch einmal in der Anwendung von Inhalern geschult, zur Rauchentwöhnung ermutigt und erhielten als Kernstück des Selbstmanagements fünf zweistündige Informationseinheiten in einer Gruppe von 8-10 Mitpatienten. Bei Exazerbationen sollten die Patienten sich selbst mit den geeigneten Massnahmen (Steroide, Antibiotika) behandeln. Die Beobachtung lief über zwei Jahre. Die Gesamtzahl der Exazerbationen lag in der Selbst-Management-Gruppe etwa doppelt so hoch wie in der konventionell behandelten Gruppe. Die Arztkontakte nahmen um 49% ab, und wenn sie stattfanden, wurden Exazerbationen eher verschwiegen. Insgesamt resümierte Dr. van der Valk, dass er keinen positiven Effekt des Selbstmanagements in seiner Gruppe sah und damit veranlasst war, seine Hypothese zu verwerfen. UNo

Schnupfen Für Männer nicht banal, sondern ein Risikofaktor WIEN – Selten, dass Schnupfen Gegenstand eines hochrangigen internationalen Kongresses ist. Am ESC-Kongress ist das etwas anderes. Dr. Sabine Kony vom INSERM, Paris, konnte zeigen, dass Männer im besten Alter, die an Infekten der oberen Atemwege leiden, ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko haben. Bei Frauen ist dies nicht der Fall.

Die Populationsstudie schloss 146 Männer und 170 Frauen zwischen 28 und 56 Jahren ein. Mittels Fragebogen wurde nach Schnupfen und nach kardiovaskulären Daten gefahndet. Zusätzlich wurde bei allen Probanden der Blutdruck gemessen. Männer mit Schnupfen hatten deutlich höhere systolische Blutdrücke und dreimal häufiger eine manifeste Hypertonie als Männer ohne Schnupfen. Beides war umso ausgeprägter, je zahlreicher die Schnupfenepisoden pro Jahr waren, auch nach Korrektur für verschiedene andere kardiovaskuläre Risikofaktoren. Die Autoren der Studie vermuten einen Zusammenhang mit Schnarchen oder obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syndrom, da dies ebenfalls mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verknüpft ist. Mit dieser Untersuchung ergab sich erstmals ein Hinweis, dass nicht nur Infekte der tiefen Atemwege das kardiovaskuläre Risiko steigern. UNo

Diese Fragen stellen, und Sie wissen Bescheid

WIEN – Eine Tuberkulose zu haben, ist in manchen Populationen mit einem ungeheuren Stigma versehen. Vor allem Frauen und Ältere generell leugnen nicht selten, jemals eine Tuberkulose gehabt zu haben, weiss Dr. Jean-Pierre Zellweger, Lausanne, aus der Praxis. Eine TB-Anamnese ist jedoch für den Arzt ein wichtiger Hinweis auf eine Mehrfach-Resistenz gegenüber Tuberkulostatika, und dieser Hinweis wiederum sollte die Therapie steuern. Dr. Zellweger riet, sich dem aufschlussreichen anamnestischen Punkt über Schleichwege zu nähern.

Als einen besonderen Verdrängungskünstler lernte er einen dreissigjährigen polnischen Ingenieur mit einem verdächtigen Schatten im Lungen-Röntgenbild kennen. Nein, Tuberkulose habe er nie gehabt. Nein, auch seine Verwandten nie. Eine schwere Lungenkrankheit in seiner Verwandtschaft? Ja, an einer solchen sei seine Mutter gestorben. Was sie genau gehabt habe? Das sei die Chopin-Krankheit gewesen. Diese Diagnose ist in Polen sozial anerkannt, auch wenn sich nichts anderes als die Mykobakterien-Infektion dahinter verbirgt, die zur Debatte stand.

Um weniger abhängig von biografischen Kenntnissen zu sein, schlägt Dr. Zellweger einige Fragen vor, um bei Verneinen einer TB trotz begründeten Verdachtes weiter zu kommen:

• Waren Sie lange wegen einer schweren Krankheit im Krankenhaus? (Mehrere Wochen oder sogar Monate)
• Hatten Sie über längere Zeit einen roten Urin, während Sie Medikamente einnahmen? (Rifampicin!)
• Erhielten Sie wegen einer Krankheit gleichzeitig Tabletten und Spritzen?
• Erkrankte jemand aus Ihrer Familie schwer, so dass eine längere Behandlung notwendig war? (Bei Tuberkulostatika-Resistenten erkranken Angehörige oft innerhalb eines Jahres ebenfalls)

Bei früher durchgemachter Tuberkulose und erneuten damit in Zusammenhang stehenden Beschwerden ist es besonders wichtig, eine konsequente Behandlung vorzunehmen, weil resistente Erreger und chronische Tuberkulose nicht nur für den Patienten schlecht sind, sondern auch für die Bevölkerung ein nicht zu unterschätzendes Problem darstellen. UNo

Resistenzen gegen Tuberkulostatika

Mit menschlichem Versagen ist zu rechnen ...

WIEN – Traumhafte Compliance-Raten von 97% bei der Einnahme von Tuberkulostatika sind in Gefängnissen zu erzielen. Ansonsten ist es schwierig, Menschen die für die Standardtherapie notwendigen 840 Pillen innerhalb von 6 Monaten beizubringen, wenn sie sich eigentlich nicht mehr krank fühlen, wohl aber Nebenwirkungen wahrnehmen. Am Kongress der European Respiratory Society wurden Methoden diskutiert, wie sich dieses menschlich verständliche Problem besser in den Griff bekommen lässt.

Dr. Peter D. Davies, Tuberculosis Unit im Cardiothoracic Centre Liverpool, nennt die Non-Compliance als eine wesentliche Ursache für Tuberkulostatika-Resistenzen. Jedoch ist teilweise auch eine falsche Behandlung schuld. Anzufangen ist immer mit einer Vierfach-Therapie (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol) über zwei Monate. Danach wird mit Isoniazid/Rifampicin vier Monate weiter behandelt, wenn keine Resistenzen bestehen. Verdacht auf eine bereits bestehende Multi-Drug-Resistenz (MDR) ergibt sich aus folgenden Faktoren: bereits früher durchgeführte Therapie, Kontakt mit einem MDR-Patienten, Ursprungsland des Patienten, Alter (Kinder häufiger resistent als Erwachsene!), HIV-Infektion, Drogenmissbrauch und Obdachlosigkeit. Bei Resistenz sähe Dr. Davies einige Medikamente der zweiten Wahl am liebsten im Museum. Unter neueren Substanzen machte er persönlich die besten Erfahrungen mit Moxifloxacin, wenn auch noch keine kontrollierten Studien hierzu vorliegen.

Die beste Methode gegen eine Resistenz ist es jedoch, die Medikamente regelmässig einzunehmen. Mit geringer Compliance ist zu rechnen bei Armen, fehlender sozialer Unterstützung, Substanzmissbrauch, psychischen Krankheiten. Hier wird die Einnahme verbessert, wenn sie durch eine neutrale Person (nicht Familienangehöriger!) überwacht wird. In der Schweiz sei hierbei eine gute Zusammenarbeit mit Apothekern geschaffen worden, berichtete Dr. Jean-Pierre Zellweger, Lausanne. UNo

Rauchfreie Cafés: Ein Plus für Gäste und Besitzer BASEL – "Das Geschäft läuft nur, wenn geraucht werden darf", lautet eine weit verbreitete Faustregel in der Gastronomiebranche. Und aus Furcht vor finanziellen Einbussen lehnen viele Restaurantbesitzer reine Nichtraucher-Einrichtungen kategorisch ab – völlig zu Unrecht, wie eine Studie aus Basel jetzt zeigt. "Fumare" und "Non-Fumare", so heissen zwei Cafés direkt nebeneinander in der Fussgängerzone der Basler Altstadt, die sich nur in einem einzigen Punkt unterscheiden: In dem einen darf geraucht werden, in dem anderen nicht. Wie beeinflusst das die Entscheidung der Cafébesucher für den einen oder den anderen Eingang? Welche ökonomischen Konsequenzen ergeben sich daraus? Diese Fragen untersuchte ein Forscherteam um Professor Dr. Nino Künzli, der bis vor kurzem am Institut für Sozial- und Präventivmedizin in Basel tätig war und jetzt an der University of Southern California, Los Angeles, arbeitet. In ihrer Studie befragten die Wissenschaftler 177 Gäste der beiden Cafés, verglichen die Besucherzahlen und analysierten die Luftqualität. Wie die Epidemiologen am Kongress der European Respiratory Society berichteten, fühlen sich fast 90% der Besucher des rauchfreien Cafés im Allgemeinen von Zigarettenrauch gestört, und 62% vermeiden oder verlassen andere Einrichtungen aus diesem Grund. Dass die Luftqualität im Nichtraucher-Café deutlich besser war als nebenan, überrascht nicht, erstaunlich ist aber, dass auch die wirtschaftliche Bilanz zu Gunsten der nikotinfreien Einrichtung ausfiel: Das rauchfreie Café hatte tagsüber mehr Gäste und machte mehr Umsatz mit Kaffee, Tee und Mineralwasser. Und ein weiteres unerwartetes Plus: Die Besucher der rauchfreien Seite gaben 22% mehr Trinkgeld als ihre Nachbarn von der Raucher-Fraktion! KH   Allergie-Prävention: Kinder in den Stall! WIEN – Je eher Eltern mit ihren Kindern einen Ausflug auf den Bauernhof unternehmen, desto besser für das spätere Allergie-Risiko. Verbietet elterlicher Stress dies bis zum ersten Schultag, kann die Familie den Trip in den Stall aber immer noch nachholen und senkt selbst dann noch das Atopierisiko für ihr Kind. Dr. Katja Radon erläuterte Näheres am Kongress der European Respiratory Society. Ihre Arbeitsgruppe vom Institut für Arbeits- und Umweltmedizin der Universität München versandte über 4500 Fragebogen in eine Kleinstadt auf dem Lande, von denen 3112 (69%) zurück kamen. Alle Erwachsenen dieser Gemeinde zwischen 18 und 44 Jahren sollten Auskunft geben über Atemwegssymptome, wie oft sie Tiere im Stall besucht hatten, wann die ersten Kontakte mit Kuh und Schwein stattgefunden hatten. Wer bereits im ersten Lebensjahr in einen Stall geschleppt wurde, hatte ein um 60% geringeres Risiko für Heuschnupfen als Menschen, die Tierbehausungen immer mieden. Wer erst mit sechs Jahren Gelegenheit hatte, persönlich einem Rind im Stall ins Auge zu blicken, hatte immer noch ein um 30% verringertes Risiko. All dies nach Korrektur der Daten für mögliche andere Dispositionsfaktoren. Bislang sind die genauen Zusammenhänge für diese Beobachtung noch nicht geklärt, und das retrospektive Design erlaubt nur ungefähre Aussagen über die Dauer der Exposition. Als Grundlage für weitere Untersuchungen ist der Befund jedoch interessant. UNo Sind Frauen gleicher als Männer? WIEN – Mann in mittlerem Alter, Raucher, adipös. Noch bis vor kurzem reichten wenige Worte aus, um typische COPD-Patienten zu skizzieren. Mit der heutigen Realität hat dieses Klischee allerdings nicht mehr viel zu tun, betonte Professor Dr. Sonia Buist, Portland, an einer Pressekonferenz des ERS-Kongresses. Denn mit dem Einstieg der Frauen in die Berufstätigkeit begannen sie in den Fünfzigerjahren auch ihre kontinuierliche Aufholjagd in Sachen Nikotinkonsum. Inzwischen rauchen weltweit genauso viele Frauen wie Männer, in manchen Ländern haben sie sie bereits überholt. Dazu kommt gerade in Entwicklungsländern eine grössere Lungenbelastung der Frauen durch Innenraumschadstoffe, wie sie beispielsweise beim Kochen und Heizen mit offenen Kohlefeuern entstehen. Die logische Folge dieser Entwicklung: Neben der Lungenkrebsrate ist auch die COPD-Prävalenz bei Frauen rapide angestiegen, und die chronische Lungenobstruktion ist heute bereits bei beiden Geschlechtern gleich häufig. Diese Tatsache wird in der ärztlichen Praxis allerdings noch sträflich vernachlässigt, kritisierte Prof. Buist. Trotz klinischer Zeichen einer Atemwegserkrankung erhalten Frauen seltener eine Lungenfunktionsmessung als Männer, und ihre Chance, als COPD-Patientinnen korrekt diagnostiziert und therapiert zu werden, ist geringer. Daher forderte die Referentin gemeinsam mit anderen Experten dazu auf, diesen Missstand zu beheben und die COPD auch bei weiblichen Patienten an vorderer Stelle in der Differentialdiagnose zu berücksichtigen. KH