Mittwoch, 23.03.2005

Drang- und Belastungsinkontinenz: Medikamentöse Optionen schon in der Initialbehandlung

ISTANBUL - Die Erstbehandlung der Harninkontinenz kann in den Händen des Grundversorgers liegen. Hierzu werden - sowohl für Drang- als auch für Belastungsinkontinenz - in den aktualisierten Richtlinien der European Association of Urology von 2005 Medikamente empfohlen. Professor Dr. Joachim Thüroff, Universität Mainz, brachte die Teilnehmer am XX. Kongress der European Association of Urology auf den neuesten Stand.

Die medikamentösen Optionen für die Drang- wie für die Belastungsinkontinenz, die bislang dem Bereich der eher spezialisierten Therapie zugeordnet waren, verschoben sich durch die neuen Richtlinien in die Zone der Initialtherapie.

Bei Frauen mit Belastungsinkontinenz ist die medikamentöse Therapie der ersten Wahl jetzt Duloxetin - besonders wirksam ist der SSRI, wenn er mit einem Beckenbodentraining kombiniert wird. Bei gemischter Inkontinenz stehen Duloxetin und ein Antimuscarinicum zur Wahl, und bei der Dranginkontinenz stehen an erster Stelle die Antimuscarinica. Welches Medikament bei gemischter Inkontinenz favorisiert wird, richtet sich nach dem vorherrschenden Moment der Inkontinenz. Inzwischen ist also für beide Arten der Harninkontinenz eine medikamentöse Option in der Erstbehandlung verfügbar, hob Prof. Thüroff hervor.

Wenn diese Initialtherapie nicht ausreicht, wurde in den neuen Richtlinien die Empfehlung zur Behandlung mit Schlingen (low tension slings) ausgesprochen. Für beide Geschlechter kommen auch artifizielle Sphinkter in Betracht sowie auffüllende Substanzen, die den Verschlussmechanismus unterstützen. Botulinumtoxin A, das bei überaktiver Blase ebenfalls eingesetzt wurde, ist noch nicht zugelassen, sodass es keinen Eingang in die Richtlinien-Überarbeitung fand. UNo

PSA erhöht und Biopsie negativ - Was hilft weiter?

ISTANBUL - In der Praxis tauchen immer wieder die Patienten auf, bei der der PSA-Spiegel weiter ansteigt, aber eine oder mehrere Biopsien der Prostata negativ bleiben. Dr. Cornet Batlle, Universitätsklinik in Girona (Spanien), hat Anlass zur Annahme, eine Methode mit recht hoher Spezifität und Sensitivität zur Tumordetektion empfehlen zu können.

In Zusammenarbeit mit Radiologen und Pathologen überprüfte der Urologe die Magnetresonanz-Spektroskopie zur Entdeckung eines Prostatakarzinoms in der Situation, dass PSA in konsekutiven Überprüfungen ansteigt, aber eine oder mehrere Biopsien negativ bleiben.

In seinem Patientengut hatte er Patienten wie einen 68-Jährigen, bei dem der PSA-Wert von 10 auf 13 und schliesslich 16 ng/ml anstieg, aber drei Biopsien keinen Anhalt auf Verdächtiges gaben. Bei einem 63-Jährigen mochte er nicht tatenlos zusehen, wie das PSA in vier Untersuchungen von 12 auf 20 ng/ml anstieg und hier zwei Biopsien nicht weiter halfen.

Insgesamt rekrutierte er 27 Patienten. Bei 12 Männern mit ansteigenden PSA-Werten war eine einzelne Biopsie negativ geblieben, bei 7 Patienten zwei Biopsien und bei 8 Patienten mindestens drei Biopsien.

Wird die Übergangszone der Prostata mit Magnetresonanzspektroskopie untersucht, betragen die Gesamtgenauigkeit, die Sensitivität und die Spezifität 85%, 75% bzw. 87%. Bei Untersuchung der peripheren Zone lauteten die entsprechenden Zahlen 92%, 83% und 95%. Dies liess sich anhand von Sextant-Biopsien verifizieren, die anschliessend an die MRI-Spektroskopie vorgenommen wurden. Benigne und maligne Bereiche lassen sich demnach mit dreidimensionaler Magnetresonanzspektroskopie differenzieren und lokalisieren. Beide Zonen müssen hierzu untersucht werden. UNo

Überaktive Blase
Symptombesserung über Nacht

ISTANBUL - Mit vier Milligramm des Anticholinergikums Tolterodin allabendlich bessern sich Symptome der überaktiven Blase. Zudem werden so therapielimitierende Nebenwirkungen reduziert, berichtete Dr. Paul Abrams, Bristol, Grossbritannien, am 20. Jahreskongress der European Association of Urology.

Dr. Abrams und Kollegen untersuchten die Wirksamkeit und Verträglichkeit des abends verabreichten Depotpräparats bei 848 Patienten mit überaktiver Blase im Vergleich zu Plazebo.

Unter dem Muscarinrezeptor-Antagonisten berichteten 63% der Patienten über eine Verbesserung der Symptomatik nach 12 Wochen Therapie, unter Plazebo waren es 55 %. Unter Telterodin litten 14% der Patienten an Mundtrockenheit, etwa 10% weniger als mit der üblichen Morgendosis.

Unter Plazebo gaben 6% der Patienten diese Nebenwirkung an. "Mit der abendlichen Einnahme werden Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Obstipation und Kopfschmerzen grösstenteils vermieden", so der Experte. ASP

Radikale Prostatektomie: Zerstörte Nerven per Transplantat ersetzen?

ISTANBUL - Wenn nach einer radikalen Prostatektomie bei einem Mann "nichts mehr geht", können verschiedene Ursachen etwas dazu beitragen - sowohl vaskuläre als auch nervale Schäden oder eine Kombination aus beiden. Wenn die Nerven zerstört sind, hat man eine Transplantation des N. suralis versucht, um die verlorene Funktion wieder herzustellen. Professor Dr. Anthony Costello vom Royal Melbourne Hospital in Victoria, Australien, erklärte am XX. Kongress der European Association of Urology, warum das nicht ganz einfach ist.

Bis zum Jahr 2004 bot die Literatur anatomische Beschreibungen des pelvinen Nervenplexus, die inzwischen als überholt gelten müssen. Prof. Costello führte anatomische Studien durch, die erklären, warum man nicht einfach mit einem Nerventransplantat exzidierte Nerven überbrücken und dann erwarten kann, dass die Kommunikation zwischen Nerven, Gefässen und Muskeln wieder klappt: Der Plexus pelvinus enthält 6 bis 16 einzeln unterscheidbare Nerven, die alle verschiedene Funktionen wie die Innervation des Levator ani, des Rectum und der Corpora cavernosa usw. erfüllen. Auch verlaufen sie nicht einfach linear, sondern fächerförmig.

Insgesamt erreicht man derzeit in 60% einen Erfolg, wenn sehr Erfahrene eine Nerventransplantation in diesem sensiblen Bereich durchführen. Die gleiche Zahl - 60% - lässt sich durch nervenschonendes Operieren eines Prostatakarzinoms erreichen. Vielleicht kann die Nerventransplantation durch Anwendung von Wachstumsfaktoren verbessert werden. Bisher kommt die Transplantation ohnehin nur in Betracht, wenn die Nervenbündel ein- oder beiderseitig sehr weit exzidiert wurden. Bevor man seinen Patienten diese Option als eine berechtigte Hoffnung auf den Erhalt der Potenz versprechen kann, müssen also noch einige weitere Erfahrungen gesammelt werden. UNo

Therapie der Nykturie
Nachtruhe mit Nebenwirkungen

ISTANBUL - Ältere Patienten leiden häufig an einer Nykturie. Eine Ursache kann ein nächtlicher Vasopressinmangel sein. Ob ihnen das Vasopressin-Analogon Desmopressin wieder zu einem ungestörten Schlaf verhelfen kann, untersuchten israelische Wissenschaftler.

Das antidiuretische Hormon (ADH) reguliert die Harnausscheidung. Eine hypothalamische Unterproduktion in der Nacht führt zu einer nächtlichen Polyurie. Dennoch ist eine Desmopressin-Gabe im Alter nicht unproblematisch, so Dr. I. Grünwald, Haifa, am 20. Jahreskongress der Europäischen Gesellschaft für Urologie. Bei geriatrischen Patienten riskiere man mit der Therapie eine schwere Hyponaträmie.

Der Kollege gab 14 älteren Patienten (> 75 Jahre) Desmopressin in Dosierungen von 0.1 mg, 0.2 mg und 0.4 mg in der ersten, zweiten, bzw. dritten Behandlungswoche. Nur Patienten, die aufgrund ihrer Nykturie mindestens zweimal pro Nacht aufstehen mussten, wurden in die Studie eingeschlossen. Darüber hinaus musste die Harnausscheidung der Studienteilnehmer in der Nacht bei über einem Drittel der gemessenen 24-Stunden-Harnmenge, gemäss der Definition einer nächtlichen Polyurie, liegen. Der ADH-Spiegel war bei allen Patienten niedriger als 0.5 pg/ml.

Gefährliche Hyponaträmie

Ein Drittel der Patienten musste die Studie aufgrund einer schweren Hyponaträmie vorzeitig abbrechen. Nur drei von zehn Patienten, die die Studie beendeten, berichteten über eine signifikante Verbesserung der Nykturie und ihrer Lebensqualität.

Desmopressin sei nur für wenige ausgewählte Patienten eine wirksame Therapieoption im Alter, so Dr. Grünwald. Zudem korreliere die Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolgs nicht mit dem gemessenen Vasopressinwert. ASP

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