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Akute Atemwegsinfekte
Der Antibiotika-Einsatz lässt sich halbieren
PRAG - Atemwegsinfekte sind der häufigste Anlass, um Antibiotika zu verschreiben - wiewohl oft gar nicht notwendig. Das kostet zum einen viel Geld, und zum anderen wachsen bevölkerungsweit die Resistenzprobleme mit den konsumierten Tonnen der verwendeten Substanzen. Professor Dr. Michael Tamm, Universität Basel, stellte am ECCMID eine Methode vor, mit deren Hilfe bakterielle und virale Infekte gut voneinander abgegrenzt werden können. Das erlaubt bei jedem zweiten Patienten den Verzicht auf Antibiotika, ohne den Behandlungserfolg zu schmälern.
Ein klarer Laborwert ist dem Arzt allemal lieber als die Beurteilung der mehr ins grünliche, gelbliche oder weissliche changierenden Sputumfarbe und besser als die verzwickte Errechnung von Scores.
Procalcitonin, der Vorläufer des Calcitonins, scheint ein guter Marker für die Unterscheidung "bakteriell - viral" zu sein. An einem Satellitensymposium von Pfizer stellte Professor Tamm eine unter seiner Mitarbeit entstandene und im Lancet publizierte Studie vor, die Procalcitonin als Entscheidungskriterium für oder gegen Antibiotika bei verschiedenen Atemwegsinfekten (ambulant erworbene Pneumonie/akute Exazerbation einer COPD/akute Bronchitis/akute Asthmaverschlechterung u.a.) geprüft hatte.
243 Patienten wurden randomisiert einer der beiden folgenden Gruppen zugewiesen: Standard-Entscheidung und -Therapie (Gruppe 1) und Procalcitonin-geleitete Entscheidung (Gruppe 2). Jedoch wurden die Ärzte auch bei Gruppe 2 gebeten, vor Bekanntwerden des Procalcitonin-Ergebnisses zu beurteilen, ob sie anhand der bisherigen Kriterien Antibiotika geben würden oder nicht.
In beiden Gruppen fiel zunächst die Entscheidung bei 80% der Patienten für den Einsatz des Bakterizids.
In der Procalcitonin-Gruppe wurde bei Spiegeln unter 0,25 micg/l von der Verordnung eines Antibiotikums abgeraten, ab 0,25 zugeraten bzw. ab 0,5 micg/l sehr stark zugeraten. Geleitet von den Procalcitonin-Ergebnissen erhielten nur 40% der Patienten in Gruppe 2 Antibiotika. Dennoch lag bei beiden Gruppen die Heilungsrate vergleichbar hoch - um 97%. Also offensichtlich ein gangbarer Weg. UNo
Schweizer Website erleichtert die systematische Differenzialdiagnose
Fieber nach dem Urlaub
PRAG - Wenn Patienten nach ihrer Reise in tropische oder subtropische Länder an Fieber erkranken, sieht sich der Hausarzt mit zahlreichen Differenzialdiagnosen konfrontiert. Es gilt, nicht nur die üblichen, in der Schweiz verbreiteten Krankheiten zu berücksichtigen, sondern auch exotische Krankheiten mit geeigneten Tests zu erfassen. Eine Schweizer Website kann bei der systematischen Suche nach der Fieberursache mithelfen.
Über die nützlichen Praxisrichtlinien zur Evaluation von Fieber bei heimgekehrten Touristen und bei Migranten sprach Dr. Valérie D'Acremont, Travel Clinic, Universität Lausanne, am 14th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
Als erstes muss auf Zeichen einer sehr schweren, lebensgefährlichen Erkrankung und auf Blutungszeichen (z. B. Hämatemesis, Melaena, Petechien, Purpura, Epistaxis, konjunktivale Blutungen, Hämaturie) geachtet werden. Bei jedem Rückkehrer aus einem Malaria-Endemiegebiet muss eine mikroskopische Blutuntersuchung durchgeführt werden. Das Resultat sollte innerhalb von 3 Stunden vorliegen. Bei der Anamnese ist auch die Frage wichtig, ob die Haut im Freien mit Wasser in Kontakt kam. In endemischen Gebieten ist dann an eine Schistosomiasis zu denken, beispielsweise nach dem Schwimmen und Tauchen im Malawi-See. Auch eine Leptospirose ist in Betracht zu ziehen. Sexuelle Kontakte mit neuen Partnern lenken die diagnostischen Überlegungen in Richtung HIV-Infektion.
Für die Differenzialdiagnose wichtige Symptome und Zeichen sind Ikterus, makulopapulöses Exanthem, ulzerative Hautläsionen, Husten oder Dyspnoe, Halsschmerzen, Bauchschmerzen, Diarrhoe, druckdolente oder vergrösserte Leber, Splenomegalie. Zu allen diesen Symptomen und klinischen Zeichen liefern die Praxisrichtlinien Abklärungs- und Behandlungsvorschläge für spezielle Reisekrankheiten. Ein wichtiges Laborresultat stellt die Eosinophilie dar (über 500 pro mm3), denn zahlreiche Helminthen verursachen Fieber und Eosinophilie.
Die Richtlinien stehen im Internet unter www.fevertravel.ch frei zur Verfügung und liegen auch in gedruckter Form vor (Valérie D'Acremont et al. Practice guidelines for evaluation of fever in returning travelers and migrants. Journal of Travel Medicine 2003; 10 (Supplement 2); S25-S52). Von April bis November 2003 wurden auf der Website 1775 Besuche gezählt. 51% der an einer Pilotstudie beteiligten 53 Ärzte hielten sich vollumfänglich an die Richtlinien. AL
Lyme Borreliose: Neues zur Prophylaxe
PRAG - Wo ist denn die Lyme-Impfung geblieben? Ist es sinnvoll nach einem asymptomatischen Zeckenstich prophylaktisch mit Antibiotika zu behandeln? Aktuelle Antworten zu Fragen über die Lyme-Prophylaxe gab Dr. Gary Wormser, Division of Infectious Diseases, New York Medical College, Valhalla, New York, am 14th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
Hauptsächlich die kleinen Nymphen der Zecken sind Überträger der Lyme-Borreliose. Sie verweilen während 72 bis 96 Stunden bei ihrer Blutmahlzeit. Drei plazebokontrollierte Studien konnten keinen signifikanten Nutzen einer Antibiotikaprävention von asymptomatischen Personen nach dem Zeckenstich nachweisen.
Doch im Jahr 2001 drehte der Wind, denn eine randomisierte, plazebokontrollierte Doppelblindstudie lieferte in den USA die Bestätigung, dass eine Doxycyclin-Prophylaxe (Einmaldosis von 200 mg) wirksam ist. Um 1 Erythema migrans zu verhindern, müssen 36 Personen mit Zeckenstich oder 12 Personen mit Nymphenstich und prall gefüllter Nymphe das Medikament einnehmen. Aufgrund dieser Studie wird jetzt in den USA bei Erwachsenen die Doxycyclin-Prophylaxe innerhalb von 3 Tagen nach Entfernung der Zecke empfohlen, wenn die Zecke mehr als 36 Stunden auf der Haut Blut gesaugt hat. Nahm die Zecke dagegen weniger als 36 Stunden lang Blut auf, ist keine Antibiotikaprophylaxe nötig.
In Europa werden allerdings die häufig anzutreffenden Borrelien-Genospezies B. afzelii und B. garinii durch Ixodes-ricinus-Zecken schneller übertragen als in den USA. Während das Übertragungsrisiko in den USA in den ersten 24 Stunden praktisch null ist, kommen in Europa auch Übertragungen schon am ersten Tag vor.
Auch weiterhin gilt die Prophylaxe-Empfehlung, die Haut regelmässig nach Zecken abzusuchen und Zecken möglichst rasch zu entfernen. In den USA ist das Risiko, an Lyme-Borreliose zu erkranken je nach Bundesstaat sehr unterschiedlich ausgeprägt. Während in Europa hauptsächlich öffentliche Waldgebiete und Parkanlagen als Risikogebiete gelten, stellen in den USA besonders die Privatgärten ein Risiko dar, am ausgeprägtesten im Staat New York. Für Waldspaziergänge und Gartenarbeiten sind lange Hosen, die unten in die Socken gesteckt werden, von Vorteil. In Parks und Gärten sollte auf die Beseitigung von Laubabfällen geachtet werden, weil Zecken nicht erfreut sind, wenn ihr feuchter Lebensraum von der Sonne getrocknet wird.
Die in den USA mit grossem Propagandaaufwand eingeführte Lyme-Impfung ist im Februar 2002 wieder sang- und klanglos vom Markt verschwunden, obschon sie wirksam und gut verträglich war. Der Impfstoff wurde freiwillig zurückgezogen, weil die Verkaufszahlen enttäuschend schlecht ausfielen. Die Impfung wurde als zu teuer und als unpraktisch kritisiert. Um eine gute Schutzwirkung zu erzielen, wurden 3 Dosen benötigt, ergänzt durch jährliche Boosterinjektionen. Auch die Spekulation, dass die Impfung theoretisch eine Autoimmunarthritis auslösen könnte, richtete beträchtlichen Schaden an. Es fehlten aber konkrete Hinweise auf solche Nebenwirkungen. AL
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