15.09.2005

Was meinen Kollegen zur PROactive-Studie?

ATHEN - Was sind die wichtigen Punkte der PROactive-Studie? Medical Tribune fragte hierzu Dr. med. Andreas Rohrer, Chur, Facharzt für Innere Medizin spez. Endokrinologie und Diabetologie.

Dr. Rohrer

MT: Was ist die für Sie wichtige Quintessenz der PROactive-Studie?
Dr. Rohrer: Die am EADS-Kongress vorgestellte PROactive-Studie ist die grösste prospektive Studie zum makrovaskulärem Outcome bei Diabetikern mit einer etablierten kardiovaskulären Erkrankung. Es zeigt sich, dass man durch eine knapp dreijährige Behandlung mit Pioglitazon eine Risikoreduktion im sekundären "principal endpoint" erreichen kann. Das Auftreten von Myokardinfarkt, Hirnschlag und Tod als kombinierter Endpunkt nahm um 16% ab, die Signifikanz betrug 0,027. Demnach haben Diabetiker mit bereits vorbestehenden Komplikationen makrovaskulärer Art einen Benefit, wenn man sie zusätzlich zur üblichen Therapie mit Pioglitazon behandelt.

MT: Was bedeutet das für den Niedergelassenen?
Dr. Rohrer: PROactive zeigte, dass bestimmte Patienten von der zusätzlichen Gabe von Piogliatzon profitieren. Die Anzahl der Patienten needed-to-treat betrug 48 Patienten über drei Jahre. Klar sein muss die Voraussetzung: es handelte sich nicht um neu diagnostiziert Diabetiker, sondern um Hochrisikopatienten. Sie erhielten bereits eine multifaktorielle Therapie, wie Antihypertensiva, Aspirin, Statine, orale Antidiabetika und eventuell auch Insulin. Diese Patienten konnten von der zusätzlichen Gabe profitieren.

MT: Also sollte man für diesen Patientenkreis die Therapie um Pioglitazon erweitern?
Dr. Rohrer: Ich meine ja, selbstverständlich unter Beachtung der möglichen Nebenwirkungen und Ausschlusskriterien. Besonders achten sollte man auf eine Herzinsuffizienz. Ich würde besonders zu Beginn der Therapie das Gewicht eng kontrollieren, denn auch wenn man berücksichtigt, dass unter Pioglitazon das Gewicht ansteigen kann, eine Herzinsuffizienz würde sich viel früher durch einen Gewichtsanstieg bemerkbar machen.

MT: Sind Sie mit dem Ergebnis der Studie zufrieden?
Dr. Rohrer: Natürlich wünscht man sich immer noch mehr. Aber ich meine, insgesamt ist das Resultat realistisch. Bei den so bereits gut vorbehandelten Patienten ist kaum eine Wunderpille zu erwarten, die das Risiko in völlig anderen Dimensionen reduziert.

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Untersuchungsstrategien
Denken Grundversorger zu selten an die Makrogefässe?

ATHEN - Durch gute Blutzuckereinstellung kann man das Risiko mikrovaskulärer Gefässschäden wie einer Retino- oder Nephropathie senken. Aber Gefahr droht auch den Makrogefässen. Sind die Grundversorger an dieser Front diagnostisch ausreichend aktiv? Das scheint nicht unbedingt so, erbrachte eine Studie, die am 41. Jahrestreffen der European Association for the Study of Diabetes präsentiert wurde.

Vielleicht sind es nicht Schweizer Verhältnisse, die die Studienautorin Dr. Evlin Fhärm, Umea, Schweden, vorfand. Sie zog sich aus Akten von 105 konsekutiven Patienten, die im Jahr 1999 neu mit Diabetes diagnostiziert worden waren, die Angaben zu den veranlassten Untersuchungen heraus und verglich, ob sie den damaligen Richtlinien zur Diagnostik entsprachen, was mitnichten immer der Fall war: 66% waren auf eine Retinopathie hin untersucht worden, 94% auf eine Nephropathie. Ein EKG war in 34% der Patienten veranlasst worden.

Das war umgekehrt proportional zur Inzidenz der untersuchten Risiken: Eine Retinopathie wurde bei 6% nachgewiesen, eine Nephropathie bei 3,8%, eine kardiovaskuläre Erkrankung bei 18%.

Das Fazit der Autorin blieb jedoch in der anschliessenden Diskussion nicht unwidersprochen: Dr. Fhärm resümierte, dass die Grundversorger deutlich seltener die makrovaskulären Risiken ausgeschlossen hätten, und bezog sich dabei auf die damals gültige Empfehlung, zum Ausschluss von Herzerkrankungen ein EKG aufzuzeichnen. Einzelne Kongressteilnehmer widersprachen, stimmten aber darin überein, dass eine sorgfältige Untersuchung auf makrovaskuläre Veränderungen notwendig sei - das aber weniger mit EKG als durch sorgfältige Anamneseerhebung und Verwendung einer der heute verfügbaren "Risk Engines".

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Contra kindliches Übergewicht
Mehr Schulsport? Weniger Autofahren? Bringt nichts!

ATHEN - Im Kampf gegen Diabetes muss man gegen Übergewicht kämpfen, und das möglichst früh. Dr. Terence Wilkins, Peninsula Medical School in Plymouth (UK), interessierte sich deshalb dafür, wie es sich auf das Gesamtausmass der Bewegung bei Kindern auswirkt, wenn sie sich gemütlich in die Schule kutschieren lassen und wenn sie viel oder wenig Schulsport angeboten bekommen. Gar nicht wirkt es sich aus, war die Antwort aus seiner Studie.

Dr. Wilkins fand in seiner am 41. Jahrestreffen der European Association for the Study of Diabetes vorgestellten Studie, dass Kinder eine Art "Aktivo-Stat" besitzen, der auf ein bestimmtes Ausmass von Bewegung eingestellt ist, und diese verschaffen sich die Kinder dann, egal wie.

Zur Untersuchung standen ihm zwei Kohorten zur Verfügung: 215 neunjährige Jungen und Mädchen aus drei verschiedenen Schulen mit einem Sportangebot zwischen 2 und 9 Wochenstunden sowie 300 Fünfjährige. Alle wurden mit einem digitalen Actigraphen ausgestattet - vorbei die Zeiten, als man da auf die Aufzeichnungen der Eltern zurück greifen musste. Dieses Apparat misst uhrzeitbezogen die Intensität und Dauer der Aktivität.

Das Ergebnis: Ob Wochentag oder Wochenende, die Aktivität blieb im Durchschnitt konstant. Die einzelnen Kinder bewegten sich sehr unterschiedlich intensiv, gestreut um den Faktor vier, aber für das einzelne Kind blieb dieser Aktivitätspegel über die Zeit konstant. Kinder, die zur Schule liefen, hatten im Zeitfenster am frühen Morgen einen Aktivitätsindex von 4,9, wogegen Kinder, die mit dem Bus fuhren, signifikant niedriger mit 4,15 abschnitten.

Aha - wusste man es doch? Keineswegs. Nach der Schule bewegten sich die zu Fuss gehenden Kinder mit dem Index 9,07, die Buskinder dagegen mit 9,75, und über den gesamten Tagesablauf war der Bewegungsindex völlig identisch. Das gleiche Bild ergab sich bei den Privatschülern, die 9 Stunden Sport die Woche genossen, gegenüber den anderen Kindern, die ein Fünftel davon im Sportunterricht angeboten bekamen.

Eine um den Faktor vier unterschiedliche interindividuelle Bewegung und um den Faktor fünf unterschiedliches Sportangebot: aus diesen Befunden schloss Wilkins, dass die Bewegung nichts mit den Umgebungsfaktoren zu tun hat (zumindest nicht mit diesen). Eher vermutet er eine zentrale Steuerung, einen "Activity-stat", und zudem scheinen Aktivitäts-Phänotypen zu existieren. An zu wenig Sportunterricht liegt es diesen Daten zufolge jedoch ganz offensichtlich nicht, wenn Kinder sich zu wenig bewegen.

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