Patient mit nichtkardialem Thoraxschmerz
Vertreiben Sie die Herzangst!

WIESBADEN - "Ich spinne doch nicht!" wehrt der Patient mit funktionellen Herzbeschwerden seine Diagnose oft ab. Um ihn zu überzeugen und zu führen, bedarf es Fingerspitzengefühls. Einen "Psychoexperten" brauchen Sie jedoch nicht gleich zu bemühen. Und auch Pharmaka können Sie erfolgreich einsetzen, wenn Sie gewisse Klippen umschiffen...

Funktionelle Herzbeschwerden begegnen Ihnen häufig: Etwa 2 bis 5 % der Gesamtbevölkerung und 10 bis 15 % der Patienten in der Allgemeinpraxis sind betroffen, berichtete Dr. Kurt Laederach-Hofmann vom Inselspital Bern beim 108. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Um letzte Zweifel an einer koronaren Ursache der Brustenge auszuschliessen, wird nicht selten eine Angiographie vorgenommen, und schon im Vorfeld dieser Diagnostik ist ärztliches Feingefühl gefragt.

Der Patient muss auf die Möglichkeit eines "negativen" Koronarbefundes vorbereitet werden, betonte Privatdozent Dr. Christoph Hermann-Lingen vom Zentrum für Psychosoziale Medizin der Universität Göttingen. Zeigt die Angiographie tatsächlich unauffällige Kranzgefässe, sollte man dies dem vermeintlich Herzgeplagten als positive psychosomatische Diagnose vermitteln: "Ausschluss KHK ist keine Diagnose!", so der Kollege. Man kann Patienten z.B. erklären, dass seine Beschwerden körperliche Reaktionen auf Stress und psychische Belastung darstellen. Ausführliche Information vor Entlassung aus der Klinik und feste Kontrolltermine in der kardiologischen Abteilung stellen bereits die Weichen für eine erfolgreiche Therapie.

Was die Betreuung durch niedergelassene Kollegen betrifft, so muss jetzt mitnichten gleich ein Fachpsychotherapeut ans Werk: "Die psychosomatische Grundversorgung können Sie selbst leisten", ist Dr. Herrmann-Lingen überzeugt. Auch Sie vereinbaren mit dem Patienten am besten feste Termine, d.h. er soll nicht nur kommen, wenn ihm ein Stein auf der Brust liegt oder das Herz rast.

Versuchen Sie mit dem Patienten gemeinsam, die Symptome im Lebenskontext zu verstehen, und helfen Sie ihm bei der "Verwörterung" der im Symptom ausgedrückten Affekte. Womöglich ist ein dem Patienten nahe stehender Mensch gestorben, mit dem er Dinge ins Reine zu bringen hatte, und ihm "tut das Herz weh", weil dies nun nicht mehr geht. Oder es sind ewige Auseinandersetzungen mit Arbeitskollegen, die ihm "die Brust zuschnüren". Auf diese Weise lernt der Patient die Affekte zu erkennen und so zu verarbeiten, dass keine körperlichen Symptome entstehen. Er entwickelt ein Verständnis für die Psychogenese seiner Erkrankung - ohne sich als Spinner zu fühlen.

Ihren Schützling zu körperlicher Aktivität zu ermutigen, ist auf keinen Fall verkehrt. Vereinzelte Studien haben gezeigt, dass gesteigerte Fitness in diesem Krankengut nicht nur die Herzfrequenz, sondern auch Angstgefühle reduziert.

Wie steht es nun mit medikamentösen Optionen? Betablocker können helfen, den Circulus vitiosus der Herzangst zu durchbrechen. Keinesfalls darf man aber den Fehler begehen, dem Patienten das Rezept kommentarlos auszuhändigen. Erklären Sie, mit welcher Zielsetzung Sie gerade dieses Medikament verschreiben, nämlich das Herz vor Stressreaktionen abzuschirmen. Sonst liest der Patient später im Beipackzettel die vielfältigen kardialen Indikationen und gelangt zu der Überzeugung, dass Sie ihn insgeheim doch für herzkrank halten. Was Ihre Glaubwürdigkeit und den Erfolg Ihrer Therapie aufs Spiel setzt.

Im akuten Herzangstanfall helfen Benzodiazepine. Sie sollten aber nur Patienten verschrieben werden, bei denen keine Suchtgefahr besteht. Oft genügt es, so die Erfahrung von Dr. Herrmann-Lingen, wenn der Patient eine kleine Packung für den Notfall parat hat. Die beliebte Praxis, Herzangstpatienten mit Depot-Neuroleptika zu behandeln, bezeichnet der Referent als obsolet. Sie setzen dem Patienten dem Risiko extrapyramidaler Nebenwirkung aus, warnte er die Kollegen. Eher sollte man noch zu Antidepressiva greifen: Imipramin z.B. konnte in einer klinischen Untersuchung nichtkardiale Thoraxschmerzen reduzieren.

Ärzten, die Patienten mit funktionellen Herzbeschwerden "lösungsorientiert" begleiten, empfiehlt der Experte im übrigen eine Balintgruppe. Denn diese Patienten sind oft schwierig, so dass Sie Ihrerseits Unterstützung brauchen können. Bei chronifizierten Verläufen, wenn psychische Begleiterkrankungen bestehen oder falls Ihr Patient trotz aller Bemühungen wiederholt in der Notaufnahme landet, sollten Sie auch nicht zögern, doch den Fachpsychotherapeuten zu Rate zu ziehen.

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Patienten fiebern ihm entgegen:
Insulin-Spray statt Spritze!

WIESBADEN - Spray oder Spritze - für Zuckerkranke ist das keine Frage: Mehr als 90 % der Diabetiker, die im Rahmen von Studien das inhalative Insulin probieren durften, wollten vom Spray nicht mehr lassen. Ist die inhalative Insulintherapie reif für die Praxis?

Spätestens seit UKPDS heisst es "früher therapieren, früher kombinieren, und früher mit Insulin behandeln", betonte Professor Dr. Werner A. Scherbaum vom Deutschen Diabetes-Forschungsinstitut der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf auf des 108. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Dort, wo die Spritzenangst den Einstieg in die nötige Insulintherapie erschwert, bietet die inhalative Applikation einen Ausweg, sagte der Experte auf einem Mittagsgespräch der Firmen Aventis und Pfizer.

In Studien an Typ-1- und Typ-2-Diabetikern war inhaliertes Insulin plus Basalinsulin so effektiv wie mehrfach verabreichtes Mischinsulin, die Ansprechrate beträgt 100 %, und auch die Wirkung ist gut reproduzierbar, betonte der Experte. In einer Untersuchung an 66 Typ-2-Diabetikern konnte das Aerosol seine Effekte bei Therapieversagern auf orale Antidiabetika (OAD) hochsignifikant beweisen: Nach drei Monaten senkte zusätzlich verabreichtes inhalatives Insulin den HBA1c von 9,8 auf 7,5 mg %, unter alleiniger OAD-Therapie blieb er unverändert.

Inhalatives Insulin wirkt so rasch wie ein Analogon und etwa so lange wie ein Normalinsulin, berichtete Professor Dr. Burkhard Göke vom Klinikum Grosshadern der Universität München. Damit liegt sein Potenzial in der prandial-bezogenen Therapie, es ist der ideale Partner für eine frühe Kombi und die intensivierte Therapie. Die Bioverfügbarkeit des inhalierbaren Insulins liegt bei etwa 10 %, 1 mg entspricht etwa 3 s.c.-Einheiten, erklärte Prof. Scherbaum. Die Lunge störte der Insulinbeschuss nicht: Einsekundenkapazität, Diffusionskapazität und Volumina blieben durch die Inhalationen der 3,5 mü grossen Insulinpartikel unbeeinflusst. Selbst bei Patienten mit leichtem Asthma traten weder Bronchospasmen noch Lungenfunktionsänderungen auf, Raucher dürfen sogar mit einem beschleunigten Wirkungseintritt rechnen. Und eine Erkältung? Ein künstlicher Rhinovireninfekt hatte keinerlei Effekte auf die Wirksamkeit der inhalativen Zuckersenkung, so Prof. Scherbaum.

Nur sprayen und nicht mehr an den Diabetes denken - diesen überzogenen Patientenerwartungen muss man Prof. Scherbaum zufolge jedoch entgegentreten: Auch die inhalative Insulintherapie steht nicht für sich allein und ist nur im Kontext mit begleitenden antidiabetischen Massnahmen zu sehen.

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Aspirationsgefahr senken
Einfacher Test entlarvt Dysphagie

WIESBADEN - Schluckstörungen bedeuten gerade für geriatrische Patienten ein immenses Risiko für eine Aspirationspneumonie. Ein einfacher Test kann helfen, die Dysphagie frühzeitig aufzudecken.

Klinische Zeichen einer Dysphagie sind gurgelnde, feuchte Stimme (z.B. beim Probeschluck), schwacher willkürlicher Husten und ausbleibende oder verzögerte Larynxelevation beim Schlucken. Zur gängigen Diagnostik gehören die orofaziale Untersuchung und einfache Schlucktests. Dabei trinkt der Kranke z.B. ein festgelegtes Flüssigkeitsvolumen (10 ml in 5 ml-Portionen), und der Beobachter achtet auf Schluckgeschwindigkeit, Husten, Würgen und Veränderung der Stimme. Mancherorts wird empfohlen, diesen Test mit dem Pulsoximeter zu kontrollieren: Fällt die Sauerstoffsättigung um mehr als 2 %, besteht ein hohes Aspirationsrisiko.

Auf dem 108. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin wurde nun ein neuer, sehr einfach durchführbarer, prädiktiver Dysphagie-Test vorgestellt, die Stereognosie. Dabei legt man den Kranken mit fraglicher Schluckstörung in willkürlicher Reihenfolge zehn unterschiedliche Testkörper (Kugel, Würfel, Pyramide, Zylinder...) auf den vorderen Zungenabschnitt. Damit diese nicht aspiriert werden, sind sie durch ein Band aus Zahnseide abgesichert. Der Patient soll dann anhand seines "Zungen-Tastbefundes" auf einem Foto, auf dem alle Testkörper vergrössert abgebildet sind, den richtigen herausdeuten. Werden fünf der zehn Gegenstände richtig zugeordnet, gilt der Test als bestanden. Sind es weniger, besteht Aspirationsgefahr. Professor Dr. Dr. Gerald Kolb vom St. Bonifatius-Hospital Lingen und Matthias Bröker, Zahnarzt in Lingen testeten den sog. R.F.-Tests (recognition of forms) bei 50 Patienten mit frischem Insult (mittleres Alter 78,4 Jahre) und fanden einen hochsignifikanten Zusammenhang zwischen Aspirationsgefahr und nicht möglicher Identifizierung der Testkörper. Von insgesamt sieben Patienten des Studienkollektivs, die eine Aspirationspneumonie entwickelten, hatten fünf die Testkörper zuvor nicht ausreichend erkannt. Die Referenten sehen im R.F.-Test deshalb ein einfaches und sicheres Screeningverfahren, um Patienten mit Aspirationsrisiko zu identifizieren.

Häufigste Ursache von Schluckstörungen ist ein Schlaganfall, erklärte Dr. Hansjörg Werner vom Evangelischen Krankenhaus Elisabethenstift Darmstadt. Zwar geht die Dysphagie meist in den ersten drei Wochen wieder zurück, in elf bis 50 % persistiert sie jedoch sechs Monate und länger. Bei etwa jedem zweiten Patienten mit Dysphagie nach Insult kommt es zur Aspiration. Ist es nicht mehr möglich, diese Patienten oral zu ernähern, sollte man lieber gleich eine PEG anlegen, statt zur Nasensonde zu greifen. Denn letztere wird meist sehr schlecht toleriert, betonte Dr. Werner. Bei Insultpatienten mit Hochdruck empfiehlt er ACE-Hemmer in der antihypertensiven Therapie, da diese eine Dysphagie günstig beeinflussen.

Auch Parkinsonkranke berichten in 50 bis 70 % über Schluckstörungen, ergänzte Dr. Thomas Stamm von den Westküstenkliniken Heide. "Bei Schluckstörungen, besonders beim klassischen Parkinson, lohnt sich immer ein Therapieversuch mit Dopamin", so Dr. Stamm. Zusätzlich sind zudem Amantadin-Infusionen zu erwägen. Dadurch verbessern sich Wachheit plus Antrieb und die Rate von Aspirationspneumonien sinkt.

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Erstickungsanfall beim Kind
Heimlich-Handgriff ist out

WIESBADEN - Der berühmte Heimlich-Handgriff, mit dem man Fremdkörper aus der Trachea befördern will, hat kaum noch eine Indikation. Meist erfüllen Thoraxkompressionen denselben Zweck, ohne dass man gefährliche Rupturen der inneren Organe riskiert.

Angenommen, in Ihrem Wartezimmer hat sich ein Kleinkind an einem Spielzeugteil verschluckt und beginnt jetzt, blau anzulaufen. Worin bestehen Ihre Erstmassnahmen? Droht das Kind wirklich zu ersticken, drehen Sie es auf den Bauch, halten es in Kopftieflage und geben ihm kräftige Schläge mit der flachen Hand oder dem Handballen zwischen die Schulterblätter. Damit versucht man, den Hustenantrieb zu verstärken und eine Lockerung des Fremdkörpers zu erzielen, erklärte Dr. Andreas Thierbach, Klinik für Anästhesiologie und Notfallmedizin, Universität Mainz, auf dem 108. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin.

Wird dabei der Fremdkörper nicht ausgehustet, folgen Thoraxkompressionen im Sinne einer ganz normalen Herzdruckmassage am liegenden Patienten. Denn diese Massnahme ist auch für den Laien einfacher durchführbar, weniger invasiv und hat den gleichen Effekt wie der Heimlich-Handgriff. Dieser wird nur noch dann empfohlen, wenn der Patient zum einen noch ansprechbar ist und zum anderen der obere Luftweg komplett verschlossen ist. Denn der massive manuelle Druck mit der Faust in das Epigastrium soll das Zwerchfell nach oben drücken und damit einen Überdruck in der Lunge hervorrufen. Bei einer Fischgräte z.B. funktioniert dieses Prinzip nicht, aber genau dabei wird der Heimlich-Handgriff meist angewandt. Ausserdem kann der Ungeübte durch den starken Druck Magen-, Leber- oder Milzrupturen provozieren. Da Thoraxkompressionen denselben Zweck erfüllen, verzichten die Mainzer Kollegen ganz auf den Heimlich-Handgriff, so der Referent.

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