Exazerbierte COPD
Wann welches Antibiotikum?

WIESBADEN - Wann setzen Sie bei aufgeflammter COPD ein Antibiotikum ein? Bei wem genügt ein Aminopenicillin und wer braucht ein Fluorchinolon? Am Internistenkongress gab der Berliner Pulmologe Dr. Jörg Eller hierzu aktuelle Empfehlungen.

Vermehrter Husten, gesteigerter Auswurf und Atemnot bei Belastung: Diese drei Kriterien sollten erfüllt sein, bevor Sie bei einem COPD-Patienten zum Antibiotikum greifen. Die kalkulierte Therapie richtet sich nach dem mutmasslichen Erregerspektrum, dass abhängig vom Schweregrad variiert.

Zum Grad I zählt man Patienten ohne Begleiterkrankungen, die eine FEV1 über 50 % und nur eine leichte Obstruktion aufweisen, sowie weniger als drei Exazerbationen pro Jahr erleiden. Hier dominieren in aller Regel Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Moxarella catharralis. Zur Therapie kommen nach aktuellen Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft sowohl Aminopenicillin plus Betalaktamaseinhibitor, Cephalosporine der Gruppe 2 bzw. 3 und Fluorchinolone in Betracht. Laut Dr. Eller kann man bei geringem Schweregrad die Lage durchaus auch mit einem Aminopenicillin solo beherrschen.

Diesen Versuch würde er bei Schweregrad II nicht unternehmen, wie er auf einem Mittagsgespräch der Firma Aventis ausführte. Für diese Patienten (FEV1 zwischen 35 und 50 %, mittelschwere Obstruktion, Begleiterkrankungen, weniger als drei Exazerbationen pro Jahr) gelten ansonsten die Empfehlungen wie für Gruppe I.

Bei Patienten der Gruppe III muss man verstärkt mit Problemkeimen (wie gramnegativen Enterobakterien) rechnen. FEV1 unter 35 %, schwere Obstruktion, Begleiterkrankungen und über drei Exazerbationen im Jahr - hier müssen Fluorchinolone der Gruppen 2, 3 und 4, oder Cephalosporine der Gruppe 3 - i.v. appliziert - auf den Plan.

Das Gruppe 3-Chinolon Levofloxacin bietet bei der antibiotischen Therapie der exazerbierten chronischen Bronchitis eine Reihe von Vorteilen, betonte der Kollege. Das Spektrum der Substanz umfasst die relevanten Erreger inklusive gramnegativer Problemkeime. Sie penetriert gut ins Lungengewebe, ist sehr gut verträglich und ermöglicht die Compliance-fördernde Einmalgabe sowie bei geringem Schweregrad eine kurze Therapiedauer von fünf Tagen.

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Resistente Pneumokokken
Hat Penicillin ausgedient?

WIESBADEN - Dürfen Pneumokokken-Infektionen noch mit Penicillin behandelt werden, oder sind die Keime schon so resistent, dass solch ein Therapieversuch zum Scheitern verurteilt ist? Die klare Antwort beim Internistenkongress: Noch kann man in Deutschland getrost zum Penicillin greifen.

Weniger als 1 % der "heimischen" Pneumokokkenstämme sind hochgradig und 5 bis 10 % intermediär resistent gegenüber Penicillin, berichtete Privatdozent Dr. Ralf René Reinert vom Nationalen Referenzzentrum für Streptokokken, Aachen. Dies bedeute jedoch nicht, dass man bei den vermindert empfindlichen Stämmen sofort das Antibiotikum wechseln müsse. Man sollte allerdings die Penicillindosis erhöhen, um die Wirkstoffkonzentration möglichst lange über der mittleren Hemmkonzentration zu halten.

Deutlich schlechter als für Penicillin sieht die Lage für die Makrolide aus: Bei Atemwegsinfektionen lassen sich zu 15 % und bei invasiven Infektionen zu 20 bis 30 % resistente Pneumokokken nachweisen. Vergrünende Streptokokken sind in Deutschland bereits zu 30% gegenüber Makroliden unempfindlich und auch Streptokokkus pyogenes zeigt eine zunehmende Makrolidresistenz, so der Kollege.

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Vor, bei und nach dem Apoplex
Angiotensin prophylaktisch hemmen

WIESBADEN - Die Blutdrucktherapie spielt sowohl in der Primär- als auch in der Sekundarprävention des Apoplex und der Demenz eine zentrale Rolle. Hemmer des Angiotensin-Systems scheinen hier eine zusätzliche protektive Wirkung fürs Gehirn zu haben.

Senkt man bei Hypertonikern den systolischen Blutdruck um 10 bis 12 mm Hg und den diastolischen um 5 bis 6 mm Hg, nimmt das Schlaganfallrisiko um 42 % ab. Die Frage ist aber: Sind alle gängigen Antihypertensiva gleich gut präventiv wirksam? Ja, war das bisherige Credo internationaler Fachgesellschaften und die deutsche Hochdruckliga empfiehlt sowohl Betablocker als auch Diuretika, Kalziumantagonisten oder ACE-Hemmer als Mittel der ersten Wahl zur Primärprävention des Apoplex.

Es gibt allerdings Hinweise, dass eine Inhibition des Angiotensinsystems bei gleicher Blutdrucksenkung in puncto Schlaganfall von Vorteil ist, berichtete Professor Dr. Joachim Schrader vom St. Josefs-Hospital in Cloppenburg auf dem diesjährige Internistenkongress. In der HOPE-Studie z.B. hat die zusätzliche Gabe des ACE-Hemmers Ramipril bei Hochrisikopatienten unabhängig vom Blutdruck die Apoplexrate um 32 % gesenkt, sagte Prof. Schrader bei einem von Servier unterstützten Vorsymposium. Bei der LIFE-Studie reduzierte der AT1-Rezeptorantagonist Losartan gegenüber dem Betablocker Atenolol bei ebenfalls vergleichbarer Blutdruckwirkung die Schlaganfallrate um 25 %.

Dass ein Angiotensin 1-Rezeptorantagonist auch in der Akuttherapie des Apoplex sinnvoll ist, hat die ACCESS-Studie unter Beweis gestellt. Hier wurden 342 hypertone Patienten mit akutem ischämischen Insult bzw. motorischem Defizit in den ersten sieben Tagen entweder mit Candesartan oder Plazebo behandelt. Unabhängig vom Blutdruck lag die Mortalitätsrate in der Verumgruppe um fast 48 % niedriger als bei den Kontrollpatienten.

Auch in der Sekundärprävention des Apoplex scheint das Angiotensin-System von zentraler Bedeutung zu sein, so Prof. Schrader weiter. Denn der Einsatz eines ACE-Hemmers kann hier das Rezidivrisiko um 28 % senken und zwar egal, ob der Blutdruck erhöht ist oder nicht. Das ergab die PROGRESS-Studie, in der über 6000 Patienten mit ischämischem Schlaganfall, zerebraler Hämorrhagie oder TIA entweder mit Perindopril, ggfs. kombiniert mit dem Diuretikum Indapamid, oder Plazebo behandelt wurden.

Zudem hat diese Untersuchung gezeigt, dass ACE-Hemmer in der Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall auch die Hirnleistung günstig beeinflussen, ergänzte der Geriater Dr. Thomas Nikolaus vom Bethesda-Krankenhaus in Ulm. Patienten unter Therapie mit Perindopril entwickelten bei einem Rezidivschlaganfall in "nur" 43 % eine Demenz und in 48 % eine kognitive Einschränkung. In der Plazebogruppe waren dies dagegen 65 % bzw. 86 %.

Das gemeinsame Fazit von Internisten und Neurologen: Inhibitoren des Angiotensin-Systems scheinen auf Grund dieser Studien bei Hochrisikopatienten sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention des Schlaganfalles einen zusätzlichen zerebroprotektiven Nutzen zu haben. Professor Schrader empfiehlt, den Blutdruck dieser Patienten strikt normotensiv mit einem Zielwert von 130/85 mm Hg auf der Basis eines ACE-Hemmers einzustellen. Dabei scheint eine möglichst hohe Dosis dieser Substanz sinnvoll. Gerade, wenn es trotz intensiver Bemühungen nicht gelingt, den Druck optimal einzustellen, darf ein ACE-Hemmer im Therapieregime keinesfalls fehlen, so der Experte. Wird Letzterer trotz guter blutducksenkender Wirkung nicht vertragen, kann man auf einen AT1-Rezeptorblocker ausweichen.

Heart Outcomes Prevention Evaluation
Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension
Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivers
Perindopril protection against recurrent Stroke Study

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Asthmatherapie nach Leitlinie
Gut für Patient und Budget

WIESBADEN - In der Therapie des Asthma bronchiale richten sich immer noch zu wenig Ärzte nach den Leitlinien. Dabei könnten sie durch den Einsatz von inhalativen Steroiden und langwirksamen Betamimetika den Krankheitsverlauf ihrer Patienten bessern und dennoch ihr Budget schonen.

Das Asthma bronchiale sollte bereits ab Stufe 2 antientzündlich behandelt werden - so sehen es die Leitlinien vor. Mittel der Wahl sind hierfür die inhalativen Steroide. Die deutlich schwächer wirksamen Cromone gelten bei Erwachsenen dagegen nur noch als Reservesubstanzen. Nach Meinung des Pneumologen Privatdozent Dr. Rainer Willy Hauck vom Münchner Universitätsklinikum rechts der Isar haben sie in der Asthmatherapie eigentlich gar nichts mehr zu suchen.

Ab Stufe 3 kommen zusätzlich langwirksame Betamimetika, d.h. Salmeterol oder Formoterol, oder Theophyllin zum Einsatz. Auf Stufe 4 folgen schliesslich zusätzlich systemische Steroide. Als Bedarfsmedikation werden auf allen Stufen kurzwirksame Betamimetika empfohlen.

Wie wird nun aber tatsächlich behandelt? Vor drei Jahren erschien eine Arbeit, in der das Verordnungsverhalten der Hausärzte analysiert wurde, berichtete Dr. Hauck bei einem Satellitensymposium der Firma Schwarz Pharma anlässlich des 108. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Danach erhielten fast 40% der Asthmatiker Cromoglicinsäure als Monosubstanz oder in Kombinationen, aber nur etwa jeder dritte inhalative Steroide! Xanthinderivate bekam ebenfalls fast jeder dritte Asthmatiker. Eindeutiges Schlusslicht in der Verordnungsskala waren dagegen die langwirksamen Betamimetika.

In der Zwischenzeit dürfte sich das Verordnungsverhalten der Kollegen - Niedergelassene wie Kliniker - wohl etwas gebessert haben, räumte Dr. Hauck ein. Denn immerhin deutete bereits der Arzneiverordnungsreport 2000 darauf hin, dass die Xanthine ihren Zenit erreicht haben und sich die inhalativen Steroide auf dem aufsteigenden Ast befinden.

Dass eine Leitlinien-gerechte Asthmatherapie nicht teurer als die althergebrachte Behandlung sein muss und - im Gegenteil - sogar Kosten einsparen kann, rechnete der Kollege am Beispiel einer 27-jährigen Patientin mit exogen allergischem Asthma und perennialer Symptomatik vor. Die Frau hatte im Jahr 21-mal eine Kombination aus Cromoglicinsäure und Betamimetikum rezeptiert bekommen. Die Kosten hierfür: rund 940 Euro. Dr. Hauck stellte sie gemäss den Leitlinien auf ein inhalatives Steroid plus langwirksames Betamimetikum um und wählte hierfür die fixe Kom-bination Salmeterol/Fluticason. Jetzt beliefen sich die Kosten nur noch auf rund 800 Euro - eine Ersparnis von 15%, so der Kollege.

Print-Vorabmeldung, Md

Therapie des hohen Blutdruckes
Lieber gleich kombinieren

WIESBADEN - Wer bei der Hypertoniebehandlung schon zu Beginn mit einem niedrig dosierten Kombinationspräparat einsteigt, ist schneller am Therapieziel. Die Patienten bleiben eher bei der Stange und letztlich sind auch die Kosten geringer.

Das Stufenschema der WHO zur Behandlung des hohen Blutdrucks sieht eigentlich zunächst einen Therapieversuch mit einem Monopräparat vor. Der Anteil der Patienten, bei denen damit der Zielblutdruck erreicht wird, liegt aber nur bei 35%. Durch die beiden nächsten Stufen - Dosissteigerung und Wechsel auf ein anderes Präparat - erhöht man die Erfolgsrate auf etwa 60%, erklärte Professor Dr. Heinrich Holzgreve, München, auf einem vom Unternehmen Servier unterstützten Mittagsgespräch anlässlich des 108. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin.

Setzt der Arzt bereits initial ein Kombinationspräparat ein, erreicht man dagegen bei 70% der Kranken den Zielblutdruck. Durch Dosissteigerung und Einsatz einer Dreierkombination als zweiten und dritten Schritt normalisiert sich der Blutdruck dann sogar bei 95% der Hypertoniker, erklärte der Referent. Mit Hilfe des WHO-Stufenschemas sind nach etwa sechs Wochen also 60 % der Patienten befriedigend eingestellt, während man nach diesem Zeitraum mit einem Kombinationspräparat bereits bei 95% der Kranken am Therapieziel ist.

Auch kommen die Patienten durch Kombination zweier Antihypertensiva jeweils mit niedrigen Dosierungen aus, denn meist potenziert sich die Wirkung auf den Blutdruck. Die unerwünschten Wirkungen bleiben jedoch gering. Rasche und nebenwirkungsarme Erfolge verbessern zudem die Therapietreue, erklärte Prof. Holzgreve. Im Hinblick auf Aufwand und Kosten ist die Initialtherapie mit Kombinationspräparaten ebenfalls sinnvoll, argumentierte der Kollege. Denn die Patienten benötigen weniger Diagnostik und müssen nicht so oft zum Arzt.

Als Kombinationspartner eignen sich z.B. Perindopril und Indapamid, erklärte der Referent. Diese Fixkombination mit der niedrigen Dosierung von 2 mg des ACE-Hemmers und 0,625 mg des Diuretikums hat auch bereits die Zulassung zur Ersttherapie des Hypertonus erhalten, ist aber in Deutschland noch nicht im Handel.

Print-Vorabmeldung, SK

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