pAVK zu selten diagnostiziert
Knöchel-Arm-Index messen

WIESBADEN - Die pAVK wird hier zu Lande deutlich unterschätzt. Schliesslich verstirbt jeder fünfte Betroffene innerhalb von fünf Jahren. Dabei ist die Diagnose auch im Anfangsstadium ganz einfach zu stellen und ermöglicht dann eine frühzeitige Therapie.

Die allgemeine Lebenserwartung von Patienten mit pAVK ist um fast zehn Jahre verkürzt. 70% davon versterben an den Folgen einer KHK, 5% an einem ischämischen Insult, berichtete Professor Dr. Curt Diehm von der Inneren Abteilung des Klinikums Karlsbad-Langensteinbach der Universität Heidelberg beim 108. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin.

Die erhöhte Mortalität bei pAVK ist aber nicht nur auf die Beteiligung zerebraler bzw. koronarer Gefässe zurückzuführen, sondern auch auf eine erhöhte Sturzgefahr. Denn in Folge der schlechten Durchblutung kommt es zu peripherer Neuropathie mit gestörter Koordination und verminderter Muskelkraft, erklärte der Experte auf einer Pressekonferenz des Pharmaunternehmens Sanofi-Synthelabo. Die frühzeitige Diagnose ist deshalb entscheidend, um rechtzeitig eine sekundäre Prävention mit Bewegungstraining einleiten zu können.

Eine einfache diagnostische Möglichkeit hierfür ist der Knöchel/Arm-Index: Damit lassen sich selbst beginnende Durchblutungsstörungen sicher diagnostizieren, erklärte Professor Dr. Florentin Spengel von der Fachklinik für Innere Medizin, Angiologie und Phlebologie in Feldafing. Dabei wird der dopplersonographisch gemessene systolische Blutdruck im Bereich der A. dorsalis pedis bzw. A. tibialis anterior durch den systolischen Druck in der A. brachialis geteilt. Ein Knöchel/Arm-Index (ABI) unter 0,9 gilt als beweisend für eine pAVK, so der Experte. Setzt man diesen Test routinemässig ein, kann man selbst asymptomatische Patienten frühzeitig herausfiltern. Eine Claudicatio intermittens oder Ruheschmerzen bzw. Nekrosen treten nämlich erst in fortgeschrittenen Stadien (ABI unter 0,6) der Gefässerkrankung auf. In frühen Stadien (ABI 0,8 bis 1,0) merken dagegen nur etwa 5 bis 10 % der Betroffenen überhaupt etwas von ihrer verminderten Beindurchblutung. Das liegt daran, dass hier Schmerzen erst bei erheblicher Belastung zu erwarten sind.

Die Patienten sollten eine Sekundärprävention z.B. mit Thrombozytenaggregationsinhibitoren, ACE-Hemmern und Statinen erhalten, um das Risiko atherothrombotischer Ereignisse zu senken. Dass hier einiges im Argen liegt, zeigte eine kürzlich veröffentlichte amerikanische Studie, klagte Prof. Diehm. Danach erhielten nur 48 % der Patienten mit pAVK einen Thrombozytenfunktionshemmer und nur 50% einen Lipidsenker. Bei KHK-Patienten waren dies dagegen 74% bzw. 73%.

In Deutschland werden derzeit ebenfalls repräsentative Daten zu Prävalenz, Inzidenz und Risikofaktorenprofil der arteriellen Verschlusskrankheit erhoben. An der von Sanofi-Synthelabo unterstützten Studie getABI nehmen insgesamt 344 Praktiker, Allgemeinmediziner und hausärztlich tätige Internisten teil. Bei fast 7000 Studienteilnehmern - alle älter als 65 Jahre - wurde dopplersonographisch der Knöchel/Arm-Index bestimmt. In den folgenden drei Jahren will man nun die Patienten in puncto atherothrombotische Ereignisse nachbeobachten.

German epidemiological trial on Ankle Brachial Index

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Neue Leitlinien zu Morbus Crohn
So behandeln Sie evidenzbasiert

WIESBADEN - Kombinationen von 5-Aminosalicylat mit Steroiden im akuten Schub werden nicht mehr empfohlen. Eine remissionserhaltende Therapie ist kein sine qua non für jeden Patienten. Ist sie jedoch angezeigt, haben Azathioprin und 6-Mercapto-purin die Nase vorn. Das sind einige der Änderungen, die die neuen Morbus Crohn-Leitlinien bringen.

Noch ganz frisch sind die neuen Therapie-Leitlinien zum Morbus Crohn, die im Dezember letzten Jahres von einer Konsensuskonferenz in Stuttgart verabschiedet wurden. Zwei Experten trugen die Ergebnisse auf dem 13. Interdisziplinären Symposium über chronisch entzündliche Darmerkrankungen anlässlich des 108. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin vor.

Bei leichtem bis mässig schwerem akutem Schub ist laut neuem Konsens ein Therapieversuch mit 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) in einer Dosis von 3 bis 4g/d gerechtfertigt, erklärte Professor Dr. Jürgen Schölmerich vom Universitätsklinikum Regensburg. Diese Entscheidung stützt sich auf Studiendaten, wonach 5-ASA in hoher Dosis und 6-Methylprednisolon im akuten Schub ähnlich effektiv waren. Bei vorwiegend ileozoekalem Befall kann man auch Budesonid, (9 mg/d) geben. Die Begründung: Unter Budesonid ist die Remissionsrate zwar etwas niedriger als unter Prednisolon, dafür treten seltener Nebenwirkungen auf, und die Hypophysen-Nebennierenrindenachse wird weniger stark beeinträchtigt.

Versagen 5-ASA bzw. Budesonid oder ist der Darm mehr proximal befallen, wo beide Substanzen nur ungenügend resorbiert werden, sollte Prednisolon (30 bis 60 mg/d) zum Einsatz kommen. Auch beim schweren Krankheitsschub hat sich das Expertengremium auf die Gabe von Prednisolon (60mg/d) geeinigt, sofern keine Komplikationen vorliegen. Bleiben orale Steroide wirkungslos, ist eine intravenöse Gabe gerechtfertigt. Erleidet der Patient häufige Schübe (mehr als zwei pro Jahr), kann man initial zusätzlich Azathioprin in einer Dosis von 2 bis 2,5 mg/kg/d oder 6-Mercaptopurin (1 bis 1,25mg/kg/d) geben. Andere Medikamentenkombinationen (z.B. 5-ASA mit Steroiden) werden nicht empfohlen, da keine entsprechenden Studiendaten vorliegen. Die enterale Ernährungstherapie beurteilt die Expertenkommission nur bei Ernährungsdefiziten und keinesfalls zur alleinigen Schubbehandlung als sinnvoll.

Allgemein gilt: Nach ein bis zwei Wochen sollte der Patient auf die Initialtherapie erkennbar angesprochen haben, sonst sind Alternativtherapien angezeigt.

Einen chronisch aktiven Morbus Crohn kennzeichnen persistierende oder rezidivierende Symptome über ein halbes Jahr. Laut Kosensus-Leitlinien ist er als steroidabhängig anzusehen, wenn Prednisolon über 20 mg/Tag mindestens drei Monate gegeben wurde und nach Dosisreduktion während der letzten sechs Monate wenigstens zwei Rezidive auftraten. Steroidrefraktär bedeutet dagegen, dass der CDAI trotz Gabe eines Prednisolonäquivalents von 1mg/kg/d über sechs Wochen kontinuierlich über 150 liegt. Für beide Fälle gilt, dass andere Symptomursachen (z.B. Fisteln, kologene Diarrhoe oder Superinfektion) ausgeschlossen sein müssen. Von den Crohn-Patienten, die Steroide erhalten, kommen die Hälfte in eine Remission, die andere Hälfte sind steroidrefraktär oder -abhängig, berichtete Prof. Schölmerich.

Die Experten empfehlen für Patienten mit chronisch aktivem Morbus Crohn die längerfristige Gabe von Azathioprin oder 6-Mercaptopurin (2,5 bzw. 1,5mg/kg/d) über mindestens vier Jahre. Bei Versagen oder Intoleranz ist Methotrexat (25 mg, einmal/Woche) indiziert. Nach 16 Wochen kann die Dosis reduziert werden. Nur wenn auch das nicht wirkt oder nicht vertragen wird, halten die Konsensusmitglieder Infliximab in einer Dosis von 5mg/kg alle acht Wochen für zweckmässig.

Und wie lauten die Therapieempfehlungen zum Remissionserhalt? Abweichend von den Leitlinien aus dem Jahr 1996 vertritt das Gremium die Meinung, dass sich die generelle remissionserhaltende Therapieempfehlung für alle Patienten nicht mehr aufrecht erhalten lässt, erläuterte Professor Dr. Wolfgang E. Fleig, Universitätsklinikum Halle. Vielmehr sollte man die Entscheidung, ob und womit behandelt wird, individuell je nach Krankheitsverlauf und Risikoprofil fällen. Eindeutig indiziert ist eine remissionserhaltende Therapie laut Konsens bei Patienten mit steroidabhängigem oder chronisch aktivem Verlauf (auch präoperativ), mit Fistelleiden sowie mehrfachen Crohn-Operationen in der Vorgeschichte.

Bei medikamentös erzielter Remission sind Azathioprin und 6-Mercaptopurin die Medikamente der ersten Wahl, lautet der Leitlinien-Beschluss. Als Therapiedauer wurden mindestens vier bis fünf Jahre angesetzt. Für Patienten, die mit Methotrexat eine Remission erreicht haben, ist eine fortgesetzte Therapie mit dieser Substanz in einer Dosis von 15mg, einmal pro Woche i.m., über 40 Wochen gerechtfertigt. Den TNF-Alpha-Antikörper Infliximab stufte das Expertengremium als Reservemedikament für Patienten ein, die darunter eine Remission erreicht haben. Systemische Steroide haben nur einen relativ kurzfristigen remissionserhaltenden Effekt. Deshalb lautet die Empfehlung: 5 bis 10 mg Prednisolonäquivalent pro Tag über drei bis sechs Monate, dann ausschleichen. Budesonid erachtet die Kommission als nicht geeignet zum Remissionserhalt. Auch bewertete die Kommission wegen unzureichender oder kontroverser Studiendaten Weihrauch, omega-3-Fettsäuren, Ciclosporin, Metronidazol, Tuberkulostatika, Mycophenolat und Probiotika als derzeit nicht empfehlenswert.

Wenn die Remission durch eine Operation erzielt wurde, haben sich Azathipoprin und Mercaptopurin als effektivste Medikamente bewährt. 5-Aminosalicylate schnitten in dieser Situation in Studien besser ab als nach medikamentös erreichter Remission. Deshalb erlauben die Leitlinien auch deren Gabe über bis zu drei Jahre in einer Dosis von 3 bis 4 g/d. Zu Metronidazol gibt es eine kleine Studie mit Remissionserhalt über ein Jahr. Für eine Therapieempfehlung reichte das den Experten aber nicht. Systemische Steroide, Budesonid und Interleukin-10 halten sie postoperativ für nicht wirksam. Und mangels aussagekräftiger Studien stufte die Konsensuskonferenz Ciclosporin, Methotrexat, Infliximab, Probiotika, Omega-3-Fettsäuren und Weihrauch als nicht empfehlenswert ein.

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Postprandiale Blutzuckerspitzen
Insulin-Stoss nach Bedarf

WIESBADEN - Diabetiker mit isolierter postprandialer Hyperglykämie rutschen Ihnen durch die Maschen, wenn Sie bei der Diagnose nur den Nüchternzucker bestimmen. Dabei hat der postprandiale Glukosewert eine höhere prognostische Bedeutung für das Risiko kardiovaskulärer Spätkomplikationen als die Nüchternwerte.

Liegen die Blutglukosewerte zwei Stunden nach der Mahlzeit noch über 200 mg/dl, dann steigt das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko mindestens auf das Doppelte, und zwar selbst bei normalem Nüchternzucker. Daher empfiehlt die WHO, neben der Nüchternblutglukose auch die 2-h-Blutglukosewerte mittels oralem Glukosetoleranztest zu bestimmen. Hierbei gelten 135 mg/dl als Grenzwert, berichtete Professor Dr. Markolf Hanefeld vom Zentrum für klinische Studien in Dresden auf dem 108. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Seinen Ausführungen zufolge korrelieren die Zuckerspitzen und der 2-h-Glukosewert hoch signifikant mit der Intima-Media-Dicke, und zwar unabhängig vom HbA1c.

Um die postprandialen Glukosewellen zu glätten, hat sich das prandiale Insulinsekretagogum Nateglinide bewährt: Es kurbelt die Insulinausschüttung innerhalb von Minuten an, sie kommt wieder zum Stillstand, sobald die Zuckerspiegel im Normbereich sind. Bei Nateglinide hat man es mit einer besonders "schlauen" Substanz zu tun, betonte Professor Dr. Helmut Schatz von der Kernklinik für Allgemeine Innere Medizin in Bochum während eines von Novartis und Merck unterstützten Symposiums. Denn ihre Wirkung setzt erst dann ein, wenn der Glukosespiegel erhöht ist, und die Insulinausschüttung wird umso stärker angeregt, je höher die Glukosewerte angestiegen sind. Hypoglykämien seien daher in der Regel nicht zu befürchten.

In Europa ist Nateglinide unter dem Handelsnamen Starlix^®für die Kombinationstherapie mit Metformin zugelassen. Welcher Effekt sich mit dieser Kombination in der täglichen Praxis erreichen lässt, zeigte eine dreimonatige Anwendungsbeobachtung mit rund 11 000 Diabetikern. Im Behandlungszeitraum sank der HbA1c-Wert durchschnittlich um 1,2% ab (von 8,4 auf 7,2%). Bei Patienten mit höheren HbA1c-Ausgangswerten war die Absenkung ausgeprägter als bei niedrigeren Ausgangswerten. Die postprandialen Blutzuckerwerte fielen von 210 auf 152 mg/dl.

Etwa 45 % der Teilnehmer erreichten das Therapieziel mit einem HbA1c < 7% und postprandialen Blutglukosewerten <180 mg/dl. Eine Gewichtszunahme mussten sie dafür nicht in Kauf nehmen - das Durchschnittsgewicht reduzierte sich sogar von 85,6 auf 84,1 kg. Die Verträglichkeit war gut, Hypoglykämien wurden nur bei 0,3% der Patienten beobachtet.

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