Berichte von der diesjährigen Digestive Disease Week in Orlando (2003)

23.5.2003

Das Ende aller Klarheit

Was bedeutet Versagen der Protonenpumpenblockade bei Reflux?

ORLANDO – Die Refluxkrankheiten bilden einen Sammeltopf von Veränderungen mit harmloser bis gefährlicher Ausprägung. In letzter Zeit wurde Ordnung geschaffen und drei Schubladen gebildet: die nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD), die erosive Ösophagitis (EE) und der Barrett-Ösophagus. Eine klare Aufteilung – in der Theorie. Leider ist aus den Beschwerden absolut nicht zu erkennen, welcher Schublade sie zuzuordnen sind. Professor Dr. Ronnie Fass, Universität von Arizona in Tucson, erklärte an der Digestive Disease Week, wie diese Schwierigkeiten dann auch zu Therapieversagern führen.

Auf die Symptomatik und das Ansprechen auf Protonenpumpenblocker (PPI) ist kein Verlass. Die nicht-erosive Ösophagitis beeinträchtigt den Patienten ebenso stark wie die erosive Variante. Beruht das Magenbrennen auf Speiseröhrenerosionen, so heilen die Läsionen unter einen Protonenpumpenblocker (PPI) zwar im hohen Prozentsatz ab, aber 15% dieser Patienten haben anschliessend immer noch säurebezogene Symptome. Im Gegensatz dazu gibt es wieder die Menschen, bei denen die pH-Metrie eine völlig normale Säureexposition im Ösophagus enthüllt, die aber trotzdem über Beschwerden klagen – bis zu 50% der Patienten mit nicht-erosiver Ösophagitis fallen hierunter. Ein normaler Säurereflux ruft bei ihnen Magenbrennen hervor. Bei dem übrigen Drittel lässt sich nicht einmal ein Zusammenhang zwischen der (normalen) Säureexposition und dem Auftreten von Symptomen herstellen. Professor Fass bezeichnete diese Fälle als "funktionelles Sodbrennen". Der fehlende Zusammenhang mit Säureexposition erklärt, warum bei bis zu 30% der Patienten mit nicht erosiver Refluxkrankheit (NERD) die Protonenpumpenblocker nicht anschlagen – das ist bei erosivier Ösophagitis (EE) weit seltener der Fall.

Mit Fallstricken wartet auch der Barrett-Ösophagus auf. In einem Viertel der Fälle lässt sich die Säuresekretion bei den Patienten mit dieser prämalignen Veränderung nicht ausreichend kontrollieren. Bei jedem Dritten dieser objektivierten "Gering-Responder" verschwinden aber dennoch die Beschwerden, so dass man sich bei ihnen in falscher Sicherheit wiegen kann.

Was tun bei PPI-Versagern?

Bei einem Versagen der Protonenpumpenblockade (= keine ausreichende Symptomkontrolle unter Standarddosierung) rät Professor Fass, zunächst die Dosis auf zweimalige Einnahme am Tag zu erhöhen und ausserdem genau darauf zu achten, ob das Medikament auch richtig (eine halbe Stunde vor einer Mahlzeit) eingenommen wird. Bleiben die Symptome bestehen, sollte ein pH-Monitoring durchgeführt werden. In 61% fördert dies einen ganz normalen pH-Wert zutage. Bei Therapieversagern ist in absoluten Zahlen selten mit einem Barrett oder einer erosiven Ösophagitis zu rechnen, sondern überwiegend mit funktionellen Refluxsymptomen.

Ein Kontinuum gibt es nicht

Symptomkontrolle hin oder her – was die Patienten bewegt, ist vor allem die Frage, ob sich die Krankheit verschlechtern wird. Eine Progression der NERD zur erosiven Ösophagitis findet eher selten statt, einer finnischen Studie zufolge in 17% (Isolauri 1997). Umgekehrt tritt praktisch keine Regression von der EE zur NERD ein. Offenbar gibt es keine verlässlichen Zahlen darüber, dass oder wie oft eine Progression über das gesamte Spektrum der Ösophagusveränderung von NERD über die EE zum Barrett eintritt, Professor Fass sah solche Fälle allenfalls als Raritäten. Da die Patienten dennoch unter ihren Beschwerden leiden, besteht laut Professor Fass die Zukunft darin, bei Therapieversagen beispielsweise viszeral wirkende Analgetika oder Serotonin-beeinflussende Pharmaka zum PPI hinzu zu geben. UNo

Leberkomplikationen bei Hepatitis C

Abspecken könnte sich lohnen

ORLANDO – Erstmals zeigte eine Arbeitsgruppe, dass Übergewicht, speziell das nach typisch männlichem Muster angesammelte Bauchfett, mit nicht alkoholischer Steatohepatitis (NASH) bei Hepatitis C assoziiert ist. Entsprechend ergibt sich dadurch die Option, durch Gewichtskorrektur das Risiko schwerwiegender Leberkomplikationen zu mindern. Auf die Wirksamkeit der antiviralen Therapie mit Peginterferon alfa-2b und Ribavirin hatte das Körpergewicht dagegen in der entsprechenden Studie keinen Einfluss.

Dr. Zobair Younossi, Inova Fairfax Hospital in Falls Church, stellte an der Digestive Disease Week eine Studie vor, die dem Zusammenhang zwischen Body Mass Index und Taille-Hüfte-Quotienten (waist-hip-ratio, W/H) und der Häufigkeit einer Hepatosteatose und NASH bei 119 Patienten mit chronischer Hepatitis C auf den Grund ging. Die Patienten erhielten eine Behandlung mit pegyliertem Interferon alpha-2b (PEG-IFN), Ribavirin (RIBA) und Amantadin. Der Grad der Leberverfettung wurde anhand von Leberbiopsien bestimmt. Parallel wurde die Viruselimination ermittelt.

Über die gesamte Gruppe lag der Body Mass Index (BMI) bei 29, die W/H bei 0,90. Patienten mit einem höheren Steatose-Grad (>33 %, n=14) hatten einen deutlich höheren BMI (33 vs. 28, p=0,034), waren häufiger dem Genotyp 3 zuzuordnen (21,4 % vs. 5,7 %, p=0,037) und liessen häufiger eine fortgeschrittene Fibrose erkennen (64,3% vs. 37,1%, p=0,048) als Probanden mit einem geringeren Steatosegrad (<33 %, n=105). Bei nachweisbarer NASH (n=22) war Übergewicht häufiger als bei Patienten mit Steatose und bei Teilnehmern ohne Leberverfettung (BMI: 31 vs. 30 vs. 27; p=0,008. W/H 0,97 vs. 0,91 vs. 0,87, p<0,001). Ebenso wurde bei Übergewicht häufiger eine Fibrose gesehen (68  % vs. 45  % vs. 23  %, p=0,001). Die Wirksamkeit des antiviralen Regimes im Hinblick auf die Viruselimination erwies sich dagegen als unabhängig vom Übergewicht. Der Virusgenotyp lässt sich nicht beeinflussen – um so wichtiger könnte es sein, das Risiko für fortgeschrittene Leberveränderungen durch Gewichtsabnahme zu senken. UNo

Helicobacter pylori - Serologische Suche heute obsolet?

ORLANDO – Um dem Helicobacter auf die Schliche zu kommen, sollte man heute vorrangig aktive Tests einsetzen, ist Dr. Nimish Vakil, University of Wisconsin, überzeugt. Eine serologische Untersuchung ist damit in den meisten Fällen obsolet und die Eingangsfrage daher mit ja zu beantworten.

Die Sensitivität der serologischen Tests liegt bei etwa 80 %, die von Stuhl- und Atemtest bei etwa 94 %, die Spezifität letzterer zwischen 97 und 100 %. Daher hat im klinischen Setting in den meisten Fällen die serologische Abklärung einer Helicobacter-Infektion für den Experten keinen Platz mehr, allenfalls im Rahmen von Studien oder zur Abklärung stattgehabter Infektionen macht die Serologie hier noch Sinn.

Was ist von dem Vorschlag zu halten, ein initiales serologisches Screening durchzuführen und dann die Verdachtsfälle weiter abzuklären? Könnte man damit Kosten sparen? Nein, selbst unter Kostenaspekte rentiert sich das serologische Screening nicht, machte Dr. Vakil deutlich. Die aktiven Tests kosten heute relativ wenig und liefern ihre Ergebnisse - anders als die serologische Untersuchung - unabhängig von der gegebenen Prävalenz.

Daher empfiehlt der Experte zur Abklärung des Helicobacters den Atem- oder den Stuhltest, je nach das ein oder andere jeweils kostet. In Europa beispielsweise ist unter diesen Aspekten für Dr. Vakil der Atemtest der Test der Wahl. Mü

CINODS - Schmerzkiller der Zukunft?

ORLANDO – Wirksamer und besser verträglich als die bisherigen nichtsteroidalen Antirheumatika und sogar als die Coxibe sollen sie sein, die sogenannten CINODS. Was sich dahinter verbirgt und was sie können, berichtete der Pharmakologe Professor Dr. John L. Wallace, University of Calgary, Kanada, an der Digestive Disease Week.

Grosse Hoffnungen setzten Experten in die Cox Inhibiting Nitric Oxid Donors (CINOD). Bei diesem Konzept wird ein NSAR (NSAR oder COXIB) mit einem Spacer, der aktiv oder inert sein kann, und einem NO-freisetzenden Molekül gekoppelt. Diese Kombination soll eine gesteigerte Wirksamkeit bei gleichzeitig besserer gastrointestinaler Verträglichkeit ermöglichen.

Kardiovaskuläre Sicherheit

Derzeit gibt es zwei Hoffnungsträger, beide haben noch Nummern anstelle von Namen: AZD-3582 enthält als NSAR das Naproxen, NCX-4016 stellt eine Kombination mit Acetylsalicylsäure dar. Grundsätzlich könnte aber eine ganze Reihe von Substanzen auf diese Art und Weise modifiziert werden, ergänzte der Experte. In ersten klinischen Studien beim Menschen fand man unter NO-ASS keinerlei Ulzerationen, jedoch die gleiche antithrombotische Wirksamkeit wie unter ASS-Einnahme. Anders als bei der Acetylsalicylsäure erwies sich die gleichzeitige Gabe mit Coxiben als unproblematisch.

Auch unter kardiovaskulären Aspekten bestechen die neuen Medikamente: NO-Naproxen zeigte in Tierversuchen keine Auswirkungen auf den Blutdruck, solange dieser normal war. War er jedoch zu hoch, entwickelte die Substanz sogar antihypertensive Eigenschaften. Interaktionen mit Enalapril wurden nicht beobachtet.

Und die Analgesie?

Auch die schmerzstillenden Möglichkeiten dieser neuen Substanzen sind beträchtlich, NO-Naproxen soll bis zu zehnmal stärker den Schmerz hemmen als die herkömmliche Substanz, wie der Experte berichtete. Bei AZ-3582 spricht man zumindest von einer der "Originalsubstanz" vergleichbaren Wirksamkeit. Mü

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