20. Mai 2002: Overnight-Reports aus San Francisco

Refluxkrankheit behandeln
Welche Faktoren bessern die Aussicht auf Heilung?

SAN FRANCISCO – Helicobacter pylori und erosive Veränderungen des Oesophagus müssen für die Heilung einer Refluxkrankheit kein schlechtes Vorzeichen sein. Im Gegenteil, wie die Arbeitsgruppe um Professor Dr. Peter Malfertheiner an der DDW berichtete. Sie hatten die Daten einer grossen Langzeitstudie im Hinblick auf Faktoren analysiert, die die initiale Heilung in der Akutphase beeinflussen, und fanden sowohl bei H.p.-positiven Patienten als auch bei denen, die ösophageale Erosionen aufwiesen, ein besseres Ansprechen auf die Behandlung unter Esomeprazol.

Das primäre Ziel der multizentrischen ProGERD-Studieninitiative ist es, Patienten mit Refluxkrakheit nach erfolgreicher Behandlung mit Esomeprazol 20  oder 40 mg über fünf Jahre klinisch zu verfolgen. Nun richteten Prof. Malfertheiner und Kollegen ihr Augenmerk auf Variable, die den initialen Heilungsprozess beeinflussen. Dafür analysierten sie die Daten von 6215 Patienten, davon 53 % männlich, das mittlere Alter 54 Jahre. Alle Patienten mit Symptomen einer gastroösophagelaen Refluxkrankheit wurden endoskopiert und entsprechend der Los Angeles-Klassifizierung in Patienten mit nicht-erosivem (NERD) oder erosivem (GERD) Reflux eingeteilt. Sie wurden dem entsprechend entweder mit 20 mg Esomeprazol für 2 respektive bei bis dahin mangelndem Therapieerfolg für insgesamt 4 Wochen (NERD) oder 40 mg Esomeprazol für 4 respektive 8 Wochen (GERD) behandelt.

Helicobacter verbessert Ergebnis

27 % der Patienten waren Helicobacter-positiv. Sowohl bei den NERD- als auch den GERD-Patienten resultierte aus der Infektion ein besseres Ansprechen auf die Behandlung. Aber nicht nur der positive H.-pylori-Status wirkte sich günstig auf die Behandlung aus. Ebenfalls positiven Einfluss hatte es, wenn erosive Läsionen vorlagen, konstatierten die Experten. Dagegen erwiesen sich extra-ösophageale Beschwerden, vorhergehende Anti-Säure-Therapien und schwere Refluxsymptome als negativ für den Behandlungserfolg.

Der therapeutische Erfolg der Reflux-Behandlung mit Esomeprazol erhöht sich bei einer Verlängerung des Behandlungsintervalls (siehe auch Tabelle) auf vier Wochen bei den Patienten mit nicht-erosiven bzw. auf 8 Wochen bei denen mit erosiven Beschwerden.

Dr. med. Christine Mücke

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Patienten mit Refluxkrankheit profitieren
Deutliche Verbesserung der Lebensqualität

SAN FRANCISCO – Die typischen Symptome einer Refluxösophagitis können den betroffenen Patienten ganz schön zu schaffen machen und bedeuten nicht selten eine grosse Einschränkung der Lebensqualität. Deutliche Besserung können Patienten unter einer Behandlung mit Esomeprazol erfahren, wie Professor Dr. Karsten Lauritsen, Odense, Dänemark, und Mitarbeiter an der Digestive Disease Week berichteten.

Nicht nur die endoskopische Untersuchung konnte 1268 (91,6 %) der insgesamt 1391 beteiligten Reflux-Patienten nach 4 bis 8-wöchiger Behandlung mit 40 mg Esomeprazol die Heilung bescheinigen. Diese Ergebnisse, die mit denen vorhergehender Studien in Einklang stehen, wurden von den Patienten auch subjektiv bestätigt. Mittels eines speziellen Fragebogens ("The quality of life in reflux and dyspepsia") wurden folgende Bereiche abgefragt: Gefühle, Schlaf, Nahrungsaufnahme, physische und soziale Funktionen sowie die Vitalität.

Hatten zu Beginn der Studie noch 80 % der Patienten in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme über Sodbrennen und saures Aufstossen geklagt, so war dies nach 8 Wochen für 90,6 % der Patienten kein Problem mehr. Die Anzahl jener, deren Lebensqualität noch durch das ein oder andere beeinträchtigt wurde, lag zwischen 1 und 6 %.

Der Grossteil der übrigen Patienten (5,3 %) ging der Auswertung verloren, lediglich 3,2 % aller Beteiligten waren nach 8-wöchiger Behandlung mit Esomeprazol tatsächlich nicht geheilt.

Dr. med. Christine Mücke

SAN FRANCISCO – Bereits an der vergangenen Digestive Disease Week 2001 hatte die gut zweieinhalb Zentimeter lange und etwas mehr als einen Zentimeter breite drahtlose Endoskopie-Kapsel der israelischen Firma Given Imaging Ltd. für Aufsehen gesorgt. In diesem Jahr wurden gut ein Dutzend Studien präsentiert, in der das Kapsel-Endoskop seine Vor- und Nachteile zeigt. Es sieht so aus, dass es für die Diagnostik im Dünndarm brauchbar ist, einige Studien zeigen sogar Vorteile gegenüber der herkömmlichen Spiegelung. Vorteil der konventionellen Enteroskopie bleibt, dass der Untersucher biopsieren kann. Für die Patienten ist das Kapsel-Endoskop verständlicherweise angenehmer.

Die Studie der Arbeitsgruppe um Dr. Demedts Ingrid aus Leuven, Belgien, verglich die Videokapsel-Untersuchung mit der herkömmlichen Dünndarmspiegelung bei unklaren gastrointestinalen Blutungen. An ihr nahmen zehn Patienten teil. Nach nächtlichem Fasten wurden den Patienten die Senosoren mit Pflaster am Bauch befestigt Am Tag drauf und mit dem Empfänger verbunden. Dann wurde die Kapsel mit etwas Wasser geschluckt. Die natürliche Peristaltik bewegt die Kapsel innert einiger Stunden durch den Dünndarm.

Die Video-Kapsel förderte Blutungen bei zwei Patienten an den Tag, ferner die wahrscheinliche Ursache von Blutungen bei fünf anderen Patienten (multiple/umfangreiche arteriovenöse Malformationen) sowie eine mögliche Blutungsquelle in Form von hyperämischen Erosionen bei einem weiteren Patienten. Die Enteroskopie dagegen fand nur bei zwei Patienten arteriovenöse Malformationen, erkannte aber drei Läsionen, die bei früheren Untersuchungen nicht gefunden worden waren. Damit steht für Dr. Demedts das Ergebnis fest: Die drahtlose Kapsel-Endoskopie erlaubt eine zuverlässigere Untersuchung des Dünndarms bei unklaren gastrointestinalen Blutungen besser.

In einer ähnlich angelegten Studie der Arbeitsgruppe um Dr. Maria Mylonaki, London, wurde mit herkömmlicher Enteroskopie bei 21 von 38 Patienten (55 %) die Blutungsursache erkannt. Dabei handelte es sich um 11 Angiodysplasien, 6 frische Blutungen, 1 Ulkus im Jejunum, 2 Tumoren und 1 Meckel-Divertikel. Bei einer Dünndarmpassage schiesst das Endoskop ca. 50 OOO Einzelbilder, die der Computer dann auswertet. Die Kapsel-Endoskopie förderte die Ursache von unklaren Blutungen bei 12 der 38 Patienten (30 %) zu Tage. Trotz der erheblichen Differenz zu Ungunsten der Kapsel sieht Frau Mylonaki einen bedeutenden Vorteil: Die Kapsel schickt natürlich nach dem eigentlichen Untersuchungsobjekt weiter Bilder, solange Saft auf der Batterie ist. Damit können Zufallsbefunde zustande kommen, wie z.B. Polypen im Kolon.

Die Kapsel-Endoskopie kann den gesamten Dünndarm sichtbar machen und damit oberflächliche Läsionen finden, die von traditionellen Kontraststudien übersehen werden. Darüber hinaus ist sie weniger invasiv als die übliche Endoskopie. Diese Vorteile der Kapsel-Endoskopie arbeitete die Studie der Arbeitsgruppe um Dr. William S. Mow aus Los Angeles heraus. Damit ist sie, so das Fazit der Forscher, ein nützliches Mittel zur Diagnose und Behandlung der entzündlichen Darmerkrankung.

Die Video-Kapsel bei Morbus Crohn

Schliesslich ist noch von der Studie der Arbeitsgruppe um Dr. Rami Eliakim aus Haifa zu berichten. Sie verglich die Ergebnisse der drahtlosen Video-Endoskopie mit der Barium-Darstellung und dem CT bei Patienten mit Verdacht auf Morbus Crohn. Es nahmen insgesamt 7 Patientinnen und 13 Patienten teil.

Bei 70 % der Patienten ermöglichte die Kapsel-Endoskopie neue Diagnosen zu erstellen, beziehungsweise bestätigte bestehende Diagnosen oder fand ein erweitertes Ausmass der Krankheit oder aber schloss den Verdacht auf einen Morbus Crohn aus. Unter der Barium-Methode waren es lediglich 37 % der Patienten und unter dem CT gerade einmal 32%. Alles in allem fand die Kapsel-Endoskopie alle Läsionen, die durch Barium oder CT gefunden wurden und darüber hinaus noch 46 % mehr. Ferner schloss sie Läsionen aus, die unter anderen Methoden bei 16 % der Patienten festgestellt wurden.

Das Fazit der Forschergruppe aus Israel: Die Video-Endoskopie ist eine dem Barium oder dem CT überlegene und höher sensitive Testmethode zur Diagnose und Ausmassbestimmung des Morbus Crohn.

Kontraindikationen beachten

Bislang sind ca. 2000 Patienten weltweit mit der Kapsel untersucht worden. Dr. David R. Cave, Brighton, mahnt, dass auch mit der Kapsel Komplikationen auftreten können. Wer die Kapsel einsetzt, sollte grundsätzlich die Möglichkeit der chirurgischen Bergung derselben im Hinterkopf haben. Nicht in Frage kommt die nKapsel bei dementen Patienten, Schluckstörungen, Strikturen oder Achalasie der Speiseröhre, bei Verdacht auf Obstruktionen oder Gastroparese. Darüber sollten die Patienten aufgeklärt werden.

SAN FRANCISCO – Wie häufig sind heute in der Schweiz noch Infektionen mit Helicobacter pylori? Diese Frage beschäftigte eine Schweizer Arbeitsgruppe um Dr. Carl M. Oneta aus Lausanne, die ihre Ergebnisse an der Digestive Disease Week 2002 als Poster präsentierte.

In den industrialisierten Ländern ist die Anzahl der Helicobacter pylori-Infektionen durch verbesserte Hygiene und Gesundheitsfürsorge rückläufig. Das bestätigt die hier vorgestellte Studie so auch für die Schweiz. Zwischen 1999 und 2001 wurden 196 Jugendliche hinsichtlich einer H.p.-Infektion und allfälligen Risikofaktoren gescreent. 176 waren gebürtige Schweizer, die restlichen 20 Zugewanderte. Im Vergleich zu einer ähnlichen Untersuchung aus dem Jahre 1999 nahm die Rate an Helicobacter-pylori-Infektionen von 16,0 % auf 9,7 % ab (p=0,1).

Dabei fanden sich signifikante Unterschiede zwischen den Einheimischen, bei denen die Infektionsrate bei 7,3 % lag, und den jugendlichen Immigranten. Von diesen waren 30 % H.p.-infiziert. Als die wichtigsten Risikofaktoren erwiesen sich demographische Faktoren wie beispielsweise die Herkunft des Kindes oder der Eltern aus einem Land mit hohem Risiko für eine solche Infektion.

Dr. med. Christine Mücke

Palliative Therapie des Rektum-Ca
Die Argon-Plasma-Koagulation

SAN FRANCISCO - Die Inzidenz des Rektumkarzinoms nimmt mit steigendem Alter deutlich zu. Therapie der Wahl ist auch bei alten Menschen die kurative Resektion. Häufig wird der Tumor aber erst so spät entdeckt, dass den Patienten nur mehr palliative Massnahmen zur Verhinderung der Entwicklung eines Ileus angeboten werden können. Palliative Massnahmen umfassen die operative Anlegung eines Stomas, oder endoskopische Maßnahmen wie eine thermische Tumordesobliteration mittels Laserkoagulation oder die Platzierung einer Endoprothese.

Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer

Die Methode und Erfahrungen an der Universitätsklinik Graz wurden an der Digestive Disease Week 2002 präsentiert.

Gerade ältere Patienten sind häufig für operative Therapiemassnahmen nur mehr bedingt tauglich oder aber lehnen ein chirurgisches Vorgehen überhaupt ab. Die Offenhaltung des Darmlumens mit Hilfe einer Endoprothese sowie die Laserbehandlung sind mit Komplikationen oder hohem technischem Aufwand verbunden.

Für Patienten mit obstruierendem Rektumkarzinom steht nun mit der Argon-Plasma-Koagulation eine neue palliative Therapiemöglichkeit zur Verfügung. Es handelt sich dabei um eine elektrothermische Methode zur Tumorkoagulation. Die Methode funktioniert nach dem Prinzip der Neonröhre: Unter elektrischer Spannung werden aus der Spitze einer, durch das Koloskop eingeführten, dünnen Sonde Elektronen freigesetzt und in einer Argon-Gaswolke zum Gewebe gebracht. Dadurch kommt es zu einer thermischen Verschorfung, also einer Koagulationsnekrose im Sinne einer Verbrennung. Schon die Verschorfung selbst führt durch Verdampfung der Gewebsflüssigkeit zu einer Reduktion der Tumormasse, und damit zur Öffnung des Lumens. Eine weitere Tumorreduktion erfolgt durch die Abstossung der Nekrose nach einigen Tagen.

Die Argon-Plasma-Koagulation hat sich somit als palliative Therapiealternative bei tief sitzenden rektosigmoidalen Karzinomen bewährt. Diese Methode erfordert keinen grossen technischen Aufwand und ist unter relativ geringer Belastung auch bei alten Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand durchführbar. Die Patienten haben unter wiederholten Eingriffen eine hervorragende Lebensqualität und eine, trotz des lokal weit fortgeschrittenen Tumorstadiums, relativ lange Lebenserwartung, die im Einzelfall sogar zweieinhalb Jahre übersteigen kann.

Univ.-Prof. Dr. Heinz F. Hammer

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