Freitag, 14.2.2003

Es muss nicht immer Sinusrhythmus sein

DAVOS – Es gelingt nicht immer, bei einen Patienten mit Vorhofflimmern den Rhythmus wieder unter Kontrolle zu bekommen. Ein anhaltendes Flimmern ist prognostisch zwar ungünstiger, aber nicht immer mit anhaltenden Symptomen verbunden.

Häufig ist es laut Professor Dr. Günther Breithardt von der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster vergeblich, bei Vorhofflimmern einen Sinusrhythmus erzwingen zu wollen. Aber ist dies unbedingt erforderlich? Vier grosse Studien mit über 5000 Patienten mit Vorhofflimmern widmeten sich der Frage, ob das Erreichen eines Sinusrhythmus der Kontrolle der Herzfrequenz vorzuziehen ist.

Sinusrhythmus nicht überlegen

Entgegen den Erwartungen mussten mehr Patienten in der Rhythmuskontrollgruppe hospitalisiert werden, bedingt auch durch die Nebenwirkungen der antiarrythmischen Medikamente. Ebenso unerwartet kam es zu einer höheren Rate ischämischer Schlaganfälle. Dies ist möglicherweise dadurch zu erklären, dass weniger Patienten in der "Sinusrhythmusgruppe" antikoaguliert waren. Nicht selten aber wechselt der Sinusrhythmus unbemerkt vorübergehend in ein Vorhofflimmern. Für die Symptomfreiheit spielte es keine Rolle, ob der Patient einen Sinusrhythmus oder ein normokardes Vorhofflimmern hat.

Eine reine Frequenzkontrolle darf nicht mit "keiner Behandlung" verwechselt werden. So sind bei den wohl meisten Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern Beta-Blocker die Therapie der ersten Wahl. Zusätzlich sollte eine antithrombotische Therapie mit einem INR zwischen 2 und 3 durchgeführt werden. Die durchschnittliche und die maximale ventrikuläre Frequenz sollte mit Langzeit- und Belastungs-EKG kontrolliert werden.

Einen Sinusrhythmus sollte man bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern anstreben. Hier besteht eine gute Chance, dass die Konversion in den Sinusrhythmus gelingt. Bei stark symptomatischen Patienten mit paroxysmalem VHF sollte man auch einen kurativen Therapieansatz diskutieren. Dazu stehen heute invasive Verfahren zur Verfügung, wie beispielsweise die Ablation der Pulmonalvene, um ektopische elektrische Zentren auszuschalten.

Nicht nur an die Rente denken

Investieren Sie auch in Ihre Arterien!

DAVOS – Die Möglichkeit atherosklerotische Veränderungen nicht nur zu modifizieren, sondern zu verhindern besteht nur, wenn man sich viel früher als bislang mit diesem Problem auseinandersetzt. Dieses Bewusstsein aber ist zumindest ungenügend ausgeprägt – bei Ärzten wie auch bei Patienten. "Investieren Sie in Ihre Arterien wie in Ihre Altersvorsorge", so das Anliegen von Dr. John Deanfield, seiner Meinung nach die beste Investition in die Zukunft.

Bislang zäumt man das Pferd von hinten auf, davon ist der Experte überzeugt. Nur 5 % des Budgets für kardiovaskuläre Erkrankungen werden in präventive Massnahmen investiert – und so schlagen die sich unerkannt entwickelnden atherosklerotischen Veränderungen am Ende meist teuer zu Buche.

Erste Veränderungen schon mit zehn Jahren

Erste Anzeichen für atherosklerotische Veränderungen zeigen sich bereits in früher Jugend. Bereits bei gesunden Kindern sind am Ende der ersten Dekade die Arterien steifer als zuvor. Erhöhte CRP-Werte bei ansonsten unauffälligen Kindern korrelieren bereits in diesem Alter mit einer Veränderung des Endothels, wie Untersuchungen zeigen konnten.

Immer mehr dicke Kinder, immer mehr Diabetes

Ein wesentlicher Risikofaktor ist auch bei Kindern das Übergewicht, das mit einer erhöhten vaskulären Dysfunktion einher gehen kann. Erstaunlicherweise ist dieser Zusammenhang unabhängig von Fettmasse, Blutdruck, LDL-Wert, Insulin oder CRP, hingegen scheint das Leptin hier eine Rolle zu spielen. Die Adipositas induziert nicht nur Hypertonie und koronare Erkrankungen, grössten Einfluss hat sie auch auf die Entwicklung eines Diabetes mellitus: "Im Studium habe ich gelernt, dass es sich hierbei um eine Erkrankung des mittleren und höheren Lebensalters handelt. Das ist so überhaupt nicht mehr haltbar", betonte Dr. Deansfield. Es gab in den letzten Jahren einen 10-fachen Anstieg der Typ-2-Diabetes Erkrankungen bei Kindern. Heute sind mehr als ein Drittel der Diabetiker jugendlich - mehrheitlich durch Veränderungen in Lebensstil, Essgewohnheiten und körperlicher Aktivität.

"Um diesen Entwicklungen entgegen zu wirken, müssen wir uns anders als bisher mit dem Problem auseinandersetzen", ist Dr. Deanfield überzeugt. "Wir müssen anfangen, schon die frühen Stadien der Erkrankung ins Auge zu fassen. Nur wenn wir uns dieser präklinischen Phase annehmen und präventiv handeln, haben wir langfristig eine Chance, die Erkrankung, die immer noch mit der höchsten Mortalität einhergeht, zu verhindern."

Linksventrikuläres Remodelling:

Bringt die ACE-Hemmer-Sartan-Kombi mehr?

DAVOS – Um die Mortalität von Infarktpatienten zu senken, muss das Renin-Angiotensin-System aggressiv blockiert werden, damit das linksventrikuläre Remodelling nicht weiter fortschreitet. Darüber sind sich die Experten einig. ACE-Hemmer sowie A-II-Blocker tun dies auf ihre Weise. Kann die Blockade durch eine Kombination optimiert werden?

Um zu wissen, wie man das linksventrikuläre Remodelling zum Rückzug zwingt, muss erst bekannt sein, was dahintersteckt. Das linksventrikuläre Remodelling ist die Antwort auf eine Verletzung. Grösse, Form und auch die Funktion der Myozyten sind danach verändert. Was den Herzmuskel dazu bringt, seine Wand zu verstärken, ist noch immer spekulativ. Einerseits ist die Infarktgrösse entscheidend, andererseits kann auch die Nachlast oder möglicherweise die Einnahme von NSAR’s den Ausschlag für das Remodelling geben, erklärt Professor Dr. J. McMurray, Glasgow. Das hat nicht nur lokale Konsequenzen, sondern auch systemische, beispielsweise eine Rückwirkung auf das humorale System sowie auch auf andere Organe wie die Niere. Die klinische Konsequenz ist klar: Je höher das linksventrikuläre endsystolische Volumen, desto mehr steigt die Anzahl der herzinsuffizienten Patienten und auch die Mortalität.

Was steckt dahinter? Das linksventrikuläre Remodelling steht in klarem Zusammenhang mit der neurohumoralen Aktivierung. Je grösser die linksventrikuläre Insuffizienz, desto höher der Angiotensin II-Spiegel. Um das Remodelling zu verhindern, muss demnach das Renin-Angiotensin-System blockiert werden. ACE-Hemmer wie Captopril und Enalapril haben ihren Nutzen diesbezüglich bereits unter Beweis gestellt. Es konnte dabei auch eine Mortalitätsreduktion festgestellt werden, berichtet Prof. McMurray.

Das führt zu der Frage, ob die Blockade des Renin-Angiotensin-Systems durch die zusätzliche Gabe eines A-II-Blockers optimiert werden kann. A-II-Blocker haben in verschiedenen Studien gezeigt, dass sie mindestens gleich gut sind wie die ACE-Hemmer, meint der Experte. In der Val-HeFT-Studie konnte die Kombination von Valsartan zu der Standardtherapie, die einen ACE-Hemmer enthielt, die neurohumorale Aktivierung signifikant unterdrücken. In der RESOLVD-Studie erreichte die Kombination von Candesartan mit Enalapril nach 43 Wochen einen deutlichen Rückgang des endsystolischen Volumens im Gegensatz zu Candesartan alleine.

Eine Verbesserung der neurohumoralen Aktivität und des linksventrikulären Volumens garantieren aber noch keinen klinischen Nutzen. "Wir müssen eine klinische Verbesserung sehen, um zu entscheiden, ob diese theoretisch gute Kombination in der Praxis hält, was sie verspricht", hält Prof. McMurray fest. Die VALIANT-Studie geht dieser Frage nach. Drei Behandlungsarme, Captopril vs. Valsartan vs. die Kombination der beiden, werden an 14 700 akuten Myokardinfarktpatienten zeigen, welche Strategie die Mortalität am besten senkt. Das Rätsel wird Ende dieses Jahres am 76. Jahreskongress der American Heart Association gelüftet. vh

Stammzellen nach akutem Myokardinfarkt

Hoffnung auch für Herzpatienten

DAVOS – Patienten mit akutem Myokardinfarkt können von einer Stammzelltransplantation profitieren, wie jüngste Ergebnisse aus der Universitätsklinik Frankfurt zeigen.

Stammzellen kommen heutzutage auch in der Kardiologie zum Einsatz. Aus adulten Stammzellen können sich nämlich unter anderem auch neue endotheliale Zellen, neue Blutgefässe und kardiale Myozyten entwickeln, die dann zur kardialen Regeneration beitragen. Diese Eigenschaften machte sich eine Arbeitsgruppe der Universitätsklinik Frankfurt zunutze,
deren Ergebnisse Dr. Stefanie Dimmeler am Cardiology Update 2003 präsentierte.

Patienten mit ischämischer Herzerkrankung bekamen intrakoronar autologe Zellen infundiert – gewonnen entweder aus dem Knochenmark oder aus peripheren Vorläuferzellen. Mittlerweile wurde dieses Verfahren bei 103 Patienten eingesetzt und die ersten Ergebnisse sind vielversprechend: Nicht nur, dass es keine entzündlichen Reaktionen gab. Auch traten im Gegensatz zu anderen klinischen Studien, die Myoblasten zur Zelltherapie einsetzen, keine Arrhythmien auf.

Bislang liegen die Ergebnisse von 40 Patienten mit akutem Herzinfarkt inklusive Nachbeobachtung nach 4 Monaten vor. Der intrakoronare Einsatz von Stammzellen erwies sich für diese Patienten als sicher und durchführbar. Es kam zu einer signifikanten Verbesserung der linksventrikulären Auswurffraktion sowie der Wandbeweglichkeit und das endsystolische Volumen des linken Ventrikels war nach 4 Monaten deutlich reduziert, berichtete Dr. Dimmler. Dabei spielte es keine Rolle, ob die Knochenmarkszellen oder die endothelialen Vorläuferzellen verwendet worden waren.

Vorhofflimmern – Erfolg mit invasiver Therapie

DAVOS – Anhand des Beispiels eines jungen, sonst gesunden Mannes mit paroxysmalem Vorhofflimmern zeigte Dr. Christoph Scharf von der kardiologischen Abteilung der Mayo Clinic in Ann Arbor neue invasive Möglichkeiten zur kurativen Behandlung.

"Normalerweise sind diese jungen Patienten schwierig zu behandeln", erläuterte Dr. Scharf. Auch möchten viele nicht ihr Leben lang Medikamente nehmen. Heute besteht nun die Möglichkeit, die Quelle der Arrhythmie aufzuspüren. Es können mehrere Orte mit ektopischer elektrischer Aktivität vorhanden sein, die ein Vorhofflimmern auslösen. Häufig finden sich diese in der Pulmonalvene unmittelbar hinter dem Sinusknoten.

Ist der Ursprung der Arrhythmie gefunden, kann die Pulmonalvene in diesem Bereich mittels Radiofrequenztherapie von der Umgebung abgelöst werden. Damit entfällt die Überleitung auf das Myokard. Zwar ist diese Behandlung apparativ und zeitlich aufwendig, aber es besteht damit die Möglichkeit der Heilung.

Bis jetzt wurden bereits 167 Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern so behandelt, etwa 70 bis 80% davon erfolgreich. Bei persistierendem Vorhofflimmern gelang dies nur bei etwa einem Drittel der Patienten. Allerdings ist die Erfahrung mit derzeit 20 Patienten auch noch geringer.

Als Komplikationen traten bei den gesamthaft 187 Patienten eine unilaterale Quadrantenanopsie, eine TIA 3 Tage nach dem Eingriff und eine kardiale Tamponade auf, die eine perkutane Perikardpunktion nötig machte. Bei 3 % kam es zu einer fokalen Verengung der Pulmonalvenen, die aber hämodynamisch nicht signifikant war. Zur Zeit läuft eine Studie, die bei persistierendem Vorhofflimmern die Ablation und die medikamentöse Therapie mit einander vergleichen soll.

Kardiovaskuläres Risiko minimieren

Wie niedrig sollte das Cholesterin sein?

DAVOS – Heute geht es nicht mehr darum, ausschliesslich einen Cholesterinwert zu behandeln. Grundlage für die Entscheidung zur Therapie sollte das individuelle kardiovaskuläre Risiko des Patienten sein.

Und hier kann die Betrachtung eines einzelnen Faktors nicht ausreichen,
betonte Professor Dr. Herbert Schuster , Humboldt Universität Berlin, an einer Pressekonferenz von AstraZeneca. Er verdeutlichte dies anhand eines einfachen Vergleichs: "Auch beim Autofahren können wir das Risiko nicht einschätzen, indem wir uns allein an der Geschwindigkeit orientieren. Wir sollten aus beim Fahren aus dem Fenster sehen und all die anderen Faktoren wie das Wetter oder die Verkehrssituation mit einbeziehen – erst dann verhindern wir, was wir verhindern wollen, nämlich einen Verkehrsunfall. Aber bereits durch die Reduktion der Geschwindigkeit ändert sich auch die Gefährlichkeit der anderen Faktoren."

Die Frage, wie tief das Cholesterin gesenkt werden sollte, beantwortet bislang keine Untersuchung explizit. Aber diese Frage stellt sich aus Sicht des Experten so gar nicht, denn bei Betrachtung der vorliegenden Studien findet man eine Regression, die darauf hinweist, dass es bei niedrigerem Cholesterin zu weniger kardiovaskulären Ereignissen kommt.

In Abhängigkeit vom individuellen Risiko formulieren die Empfehlungen der National Institutes of Health 2001 NCEP ATPIII unterschiedliche Zielwerte für die Behandlung:

Prof. Yussuf klagt an:

"95 % der kardiovaskulären Erkrankungen sind überflüssig"

DAVOS – Verschiedenste Strategien können helfen, kardiovaskuläre Erkrankungen in den Griff zu bekommen. Angefangen von gesellschaftlichen Veränderungen bis hin zu Medikamenten und interventionellen Therapien verfügen wir – theoretisch – über ein grosses Arsenal möglicher Massnahmen. Wenn wir in der Praxis anwenden, was wir wissen, haben wir damit heute die Möglichkeit mehr als 90 % der kardiovaskulären Erkrankungen zu verhindern, ist Professor Dr. Salim Yusuf, Hamilton, überzeugt.

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind im Vergleich zu früher im Ansteigen begriffen. Weniger Erkrankungen im Kindesalter, weniger Infektionserkrankungen tragen dazu bei, dass die Bevölkerung immer älter wird. Eine wachsende Zahl von Rauchern und eine immer stärkere "Verstädterung" tun ihr Übriges. Immer mehr Kalorien bei immer weniger körperlicher Bewegung, immer mehr Fettanteile in der Nahrung und wachsender psychosozialer Stress haben eine generelle Gewichtszunahme, mehr Dyslipidämien, Probleme mit dem Zuckerhaushalt und höhere Blutdruckwerte zur Folge. Aber aus der Analyse dieser Entwicklung folgt im Umkehrschluss auch, was dagegen getan werden kann.

Professor Yussuf

Daneben steht heute auch ein Arsenal potenter Medikamente zur Verfügung, die kardiovaskuläres Risiko senken oder kardiovaskuläre Erkrankungen behandeln können. Wenn wir die zur Verfügung stehenden Mittel tatsächlich nutzen würden, wären nach Ansicht des Experten bis zu 95 % der kardiovaskulären Erkrankungen überflüssig.

Mü

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