XIV. Welt-Aids-Kongress (Barcelona 2002) Alle Berichte von Dr. Anka Stegmeier-Petroianu

Progression zu AIDS

CD4-Zellen als wichtigster Prognosefaktor

BARCELONA – Die anti-retrovirale Therapie hat nicht die erhoffte Eradikation des HI-Virus gebracht. Dennoch ist die HIV-Infektion eine behandelbare chronische Krankheit geworden. Welche Risikofaktoren am besten mit der Progression der Krankheit korrelieren, haben Wissenschaftler der Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration untersucht. Professor Dr. Geneviève Chène, Universität Bordeaux, präsentierte am XIV. Welt-Aidskongress ihre zeitgleich im Lancet veröfffentlichten Ergebnisse.

Verwendet wurden Daten von 13 prospektiven Studien mit insgesamt 12574 therapie-naiven Patienten aus Europa und den USA. Anhand dieser Daten entwickelten Prof. Chène und Kollegen ein prognostisches Modell für das Ansprechen auf die Therapie. Die Studienpopulation bestand zu 79% aus Männern. Der mediane CD-4 Wert lag bei 250 Zellen/µl.

Nach 6 Monaten Therapie mit meist zwei Nukleosidanaloga (NRTI) und einem Protease-Inhibitor (PI) stieg der CD4-Wert auf 343 Zellen/µl an. Bei 70% der Patienten war zu diesem Zeitpunkt die Viruslast unter die Nachweisgrenze gesunken.

Das Ergebnis der Analyse: Die Prognose unter Therapie hängt stark vom CD4–Wert beim Beginn der Therapie ab. Patienten, mit weniger als 50 CD4- Zellen/µl haben ein 50% Risiko innerhalb von 3 Jahren Aids zu entwickeln. Obgleich der CD4-Wert den höchsten prognostischen Aussagewert besitzt, spielen auch Alter, Infektionsmodus und CDC Stadium eine Rolle. Die Viruslast bei Beginn der Therapie ist nur dann prognostisch von Bedeutung, wenn sie über 100 000 Kopien/ml liegt.

Die beste Prognose haben Patienten unter 50 Jahren, die nicht über iv.-Drogenkonsum infiziert wurden und über 350 CD4- Zellen/µl aufweisen. Ihr Risiko für die Progression zu Aids in 3 Jahren beträgt 3.4%. Allerdings weicht dieses Risiko nur gering von dem der Patienten ab, die mindestens 200 CD4- Zellen/µl besitzen. Ihr Risiko liegt bei 4.5%. Der kleine zusätzliche Nutzen einer frühen Behandlung sollte gegen Nebenwirkungen der Therapie und Gefahren einer Resistenzentwicklung kritisch abgewogen werden, schliessen die Autoren.

HIV-Therapie

Tendenz zu "Watchful waiting"

BARCELONA – Die derzeitigen Empfehlungen für den Zeitpunkt des HIV-Therapiebeginns richten sich vor allem nach dem CD4-Wert des Patienten. Weitere Faktoren wie Viruslast spielen ebenfalls eine Rolle. Der ideale Zeitpunkt, um mit HAART zu beginnen, ist nach wie vor unklar, so Dr. John Brooks vom Center of Disease Control, USA an der XIV. Internationalen Aidskonferenz. Entgegen früherer Empfehlungen scheint sich ein Paradigmenwechsel abzuzeichnen, eher länger zuzuwarten und erst bei CD4-Werten um 200 Zellen/µl eine Therapie einzuleiten.

Dr. Brooks präsentierte Daten, die zeigen, dass eine frühe Behandlung bei CD4-Werten oberhalb von 350 keinen prognostischen Vorteil gegenüber einer Behandlung bei Werten von 200-350 bietet. Mittels einer retrospektiven Analyse einer medizinischen Datenbank, konnten 583 Therapie-naive Patienten, die seit 1996 mit HAART ( highly active anti-retroviral therapy) behandelt wurden, je nach initialen CD4-Werten in verschiedene Risikogruppen für die Krankheitsprogression zu virologischem Versagen eingeteilt werden.

Das virologische Versagen wurde definiert als eine Zunahme der Viruslast.18 % der Patienten mit niedrigsten CD4-Werten von 0-49 Zellen/µl wiesen ein virologisches Versagen auf. Im Schnitt trat dieses 10 Mal schneller auf als in der Gruppe mit mehr als 350 Zellen/µl.Wenig höher, bei 16% lag der Prozentsatz der Patienten mit CD4-Werten zwischen 50-199 Zellen/µl. (Progression 7,6 Mal schneller). Interessanterweise gab es zwischen den Gruppen 200-349 Zellen/µl und mehr als 350 Zellen/µl keinen Unterschied in der Zeit bis zum virologischen Versagen.Ein Therapiebeginn bei Werten unter 200 Zellen/µl lässt den Therapieerfolg weniger lang anhalten, schloss Dr. Brooks.

Standardtherapie im Wandel

Once daily is enough

BARCELONA – Die konventionelle Standardtherapie ist um neue potente Behandlungsmöglichkeiten erweitert worden. Neben der klassischen Dreifachtherapie, bestehend aus zwei Nukleosid-Analoga (NRTI) in Kombination mit einem Protease-Inhibitor (PI), gibt es jetzt Dreifach-NRTI-Optionen oder Kombinationen mit nicht-nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI). Eine weitere Herausforderung liegt in dem Ziel, die Einnahmehäufigkeit zu reduzieren und damit die Adhärenz zu verbessern.

Mit der bevorstehenden Zulassung von Atazanavir, einem neuen Proteaseinhibitor, stehen erstmals in jeder Substanzklasse Produkte zur Verfügung, die zu einem einmal täglichen Regime kombiniert werden können. Atazanavir ist der einzige Proteaseinhibitor, der einmal täglich (2 Kapseln) eingenommen wird.

"Wir können uns jetzt den Luxus erlauben, an einer Vereinfachung der Therapie zu arbeiten, denn wir wissen dass HAART wirksam ist", so PD. Dr. Jürgen Rockstroh, Universität Bonn, bei einer von der Firma Bristol-Myers Squibb veranstalteten Pressekonferenz. Von Dr. Rockstroh vorgelegte Daten zeigen, dass 80-90% der Therapie-naiven Patienten nach zwei Jahren Behandlung eine Viruslast unter der Nachweisgrenze aufweisen (unter 50 Kopien/ml).

Doch für diese guten Ergebnisse ist in der HIV-Therapie eine Compliance notwendig, die weit höher ist als bei anderen Erkrankungen. Um bei 80% der Patienten die Viruslast unter die Nachweisgrenze senken zu können, ist eine 95% Adhärenz notwendig. Diese wird um so eher erreicht, je mehr man die Medikamenteneinnahme vereinfacht. Die einmal tägliche-Therapie verbessert die Lebensqualität der Patienten. Daher ist zu erwarten, dass in nächster Zeit noch weitere Substanzen auf den "once daily" Markt drängen.

Tabelle zu Once-daily Therapieoptionen

Neuer Proteaseinhibitor Atazanavir Günstiges Lipidprofil überzeugt BARCELONA - Die Erfolge in der HIV-Therapie werden durch langfristige Nebenwirkungen getrübt. Proteasehemmer verursachen Dyslipidämien und Insulinresistenz. Eine Ausnahme in seiner Substanzklas-se in Bezug auf Lipide scheint ein neuer Proteasehemmer, Atazanavir, darzustellen. Daten dazu präsentierte Dr. Robert Murphy, Northwestern University, Chicago, in einem Late-Breaker-Abstract bei der XIV. Welt-Aids-Konferenz.

Am Kongresszentrum

In einer Studie mit 346 Patienten wurde eine Therapie mit dem Proteasehemmer Nelfinavir auf Atazanavir umgestellt. Nach 12 Wochen verbesserte sich das Lipidprofil der Atazanavir-behandelten Patienten, mit einer Verringerung des LDL-Cholesterins und der Triglyzeride und einer Erhöhung des HDL-Cholesterins. In einer anderen Vergleichsstudie zwischen Atazanavir und Nelfinavir bei therapie-naiven Patienten war nach 48 Wochen Therapie das LDL-Cholesterin unter Atazanavir um 5% (von 101 mg/dl auf 107 mg/dl) gestiegen, unter Nelfinavir betrug der Anstieg etwa 23% (von 97 mg/dl auf 120 mg/dl).

Unter Atazanavir hatten drei Viertel der Patienten Gesamtcholesterinwerte unter dem Grenzwert von 200 mg/dl, unter Nelfinavir blieb nur bei der Hälfte der Patienten das Gesamtcholesterin im Normbereich. Die Referenzsubstanz Nelfinavir gehörte unter den bisherigen Proteasehemmern zu denen, die die geringste Störung des Lipidstoffwechsels verursachen. "Atazanavir ist derzeit der einzige Proteasehemmer ohne ungünstige Auswirkungen auf den Lipidstoffwechsel," erklärte Dr. Murphy. Die HIV-Infektion selbst scheint über Entzündungsmechanismen im Gefäss eine endotheliale Dysfunktion und eine beschleunigte Atherosklerose herbeizuführen. Um so wichtiger ist es, diese nicht medikamentös zu verschlimmern.

Sechs Jahre nach HAART

Kardiologen zu Hilfe

BARCELONA – Sind HIV-Patienten einem höheren kardiovaskulären Risiko ausgesetzt als nicht-infizierte? Die langfristigen Komplikationen der HIV-Infektion und –Therapie treten immer mehr in den Vordergrund. Diese sind hauptsächlich metabolischer Art. Lipodystrophie, Dyslipidämien und Insulinresistenz tragen zur beschleunigten Atherosklerose bei, wie Professor Dr. Thomas Lüscher, Kardiologe, Universitätsklinik Zürich, an einem von der Firma Bristol-Myers-Squibb organisierten Satellitensymposium an der XIV. Welt-Aids-Konferenz erklärte.

Bei bis zu zwei Dritteln der Patienten kommt es unter Therapie mit einem Proteaseinhibitor zu einer Lipodystrophie, die durch Fettverschiebungen gekennzeichnet ist. Die Lipodystrophie verändert die Fettverteilung ungünstig: Aus dem subkutanen Gewebe an Armen und Beinen in die Körpermitte, also in Richtung viszerales Fett, welches metabolisch aktiv ist. Hinzu kommen Insulinresistenz, endotheliale Dysfunktion, Dyslipidämie und Störungen der Koagulation, allesamt Teil des metabolischen Syndroms. Mit diesen Veränderungen scheint auch ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko verbunden zu sein. Die take-home-message an den Hausarzt: Der HIV-Patient muss vor Beginn der anti-retroviralen Therapie auf Risikofaktoren untersucht werden.

Dazu gehört auch ein komplettes Lipidprofil. Nach Intervention bei Risikofaktoren wie Rauchen oder mangelnder Bewegung, sollte bei erhöhten LDL-Cholesterinwerten auch eine Therapie mit Statinen erwogen werden. Pravastatin wäre das bevorzugte Statin, da es kaum über das Cytochrom P 450-System abgebaut wird und so nicht mit Proteaseinhibitoren interagiert, ergänzte Prof. Lüscher. Bei einem Hochrisikopatienten mit zu hohen Triglyzerid-Werten könnte auch eine Kombination mit Fibraten gerechtfertigt sein.

Die Zukunft: HIV-Vakzine mit Entry-Inhibitoren?      

BARCELONA – Entry-Inhibitoren sind eine neue Substanzklasse der anti-retroviralen Therapie. Für Professor Dr. Robert Gallo, Universität Maryland, Baltimore, die wichtigste neue Entwicklung auf dem Gebiet der HIV-Therapie. Professor Gallo, Mitentdecker des HI-Virus und Koryphäe auf dem Gebiet der Aids-Forschung, erklärte auf dem XIV. Welt-Aids-Kongress: "Diese Substanzen bieten einen vielversprechenden Ansatz bei der langwierigen Suche nach einer HIV-Impfung: Anders als zur Zeit erforschte Impfungen, die gegen die Virushülle gerichtet sind, könnten Entry-Inhibitoren trotz zahlreicher Mutationen des HI-Virus noch funktionieren.

Ihr Wirkmechanismus beruht darauf, dass sie den Eintritt des HI-Virus in die CD4-Zellen verhindern. Klinische Phase-III-Ergebnisse in der HIV-Therapie gibt es jetzt mit T-20 (Enfuvirtide), einem Fusions-Inhibitor. Ebenfalls aus der Substanzklasse der Entry-Inhibitoren, verhindert es spezifisch die Verschmelzung von Virus und Immunzelle. Die Substanz bindet sich an das gp 41- Transmembranprotein an der Oberfläche des HI-Virus und verhindert damit eine Konformationsänderung im Komplex von gp 41 mit einem anderen Virusprotein, dem gp 120. Diese Konformation spielt eine Schlüsselrolle für die Fusion des Virus mit den CD4-Zellen. Professor Gallo war so von diesem Wirkprinzip überzeugt, dass er folgerte: "In 2-3 Jahren werden Entry-Inhibitoren die Protease-Inhibitoren komplett verdrängt haben".

Professor Gallo

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