AHA-Kongress 2004

Vorteile für Diabetiker

NEW ORLEANS – Der Betablocker Carvedilol ist Metaprolol bei Diabetikern überlegen. Dies zeigte die GEMINI-Studie, die von Professor Dr. George Bakris, Rush University Medical Center, Chicago, am diesjährigen AHA-Treffen vorgestellt wurde.

Betablocker haben in vielen Studien gezeigt, dass sie die Mortalität bei kardiovaskulären Risikopatienten senken. Als Nachteil der Betablocker galt bisher, dass sie den Glukosestoffwechsel verschlechtern. Das gilt allerdings nicht für Carvedilol. Typ-2-Diabetiker haben ein hohes kardiovaskuläres Risiko und profitieren so von diesem Betablocker.

Die GEMINI-Studie untersuchte 1235 Patienten mit Diabetes und Hypertonie Stadium I oder II. Die Patienten wurden nach Einstellen des Blutdrucks während 5 Monaten beobachtet. Alle Patienten waren bereits mit einem Hemmer des Renin-Angiotensinsystems, also einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Rezeptorenblocker, behandelt.
Unter Carvedilol verschlechterte sich die Blutzuckerkontrolle nicht, das HbA1c blieb konstant, unter Metoprolol hingegen stieg es um durchschnittlich 0,15 % an, trotz antidiabetischer Therapie.

Es fanden sich weitere gute Effekte des Carvedilols. Die Insulinresistenz konnte mit Carvediolol um 9 % reduziert werden, während Metoprolol keinen Einflussdarauf hatte. Das Risiko eine Mikroalbuminurie zu entwickeln, war unter Carvediolol um 47 % geringer als unter Metoprolol. Carvedilol führte zu keiner Gewichtszunahme, während Patienten unter Metoprolol durchschnittlich 1,2 kg zunahmen. "Diese Resultate lassen erwarten, dass sich mit Carvedilol wenigstens theoretisch auch die Prognose der hypertensiven Diabetiker verbessert", sagte Prof. Bakris.

Gewichtsreduktion gehalten

NEW ORLEANS – Unter Rimonabant, dem neuen Cannabinoidrezeptorblocker konnten die Patienten ihr Gewicht tief halten. Wird Rimonabant abgesetzt, nehmen die Patienten kontinuierlich an Gewicht zu, bis sie wieder den Ausgangspunkt erreichen. Dies sind die wichtigsten Resultate des zweiten Studienjahrs der RIO-NA-Studie (Rimonabant North America), die Prof. Xavier Pi-Sunyer, Columbia University New York vorgestellt hat.

In dieser randomisierten, doppelblinden und plazebokontrollieren Studie wurden etwas über 3000 übergewichtige Patienten (BMI < 30 oder BMI > 27 mit Begleiterkrankungen) mit Plazebo, 5 mg oder 20 mg Rimonabant behandelt. Der maximale Gewichtsverlust wurde zu Ende des ersten Jahres erreicht, unter 20 mg Rimonabant waren es durchschnittlich 9 kg. Auch der Bauchumfang, ein gutes Mass für abdominale Adipositas, nahm ab. Das zweite Jahr Rimonabanttherapie brachte keine weitere Senkung, allerdings konnte der erreichte Gewichtsverlust erhalten werden.

Von den Patienten, die im ersten Jahr Rimonabant erhielten, bekam eine Gruppe im zweiten Jahr Plazebo. Dies führt zu einem langsamen aber kontinuierlichen Ansteigen des Gewichts bis zum Ausgangspunkt.
Rimonabant führt nicht nur zu einem Gewichtsverlust. Unter der Therapie mit Rimonabant verbesserten sich auch die Lipide, das HDL-Cholesterin stieg an, das LDL-Cholesterin sank. Man glaubt, dass über die Hälfte des Effekts auf den Lipidspiegel vom Gewichtsverlust unabhängig ist.

Die Abbruchquote auf Grund von Nebenwirkungen war bei der Plazebogruppe 7,7 %, bei 5 mg Rimonabant 8,9 % und bei 20 mg Rimonabant 13,6 %. Etwas häufiger klagten Patienten unter Rimonabant unter depressiver Verstimmung.
Das Medikament ist noch nicht auf dem Markt. Der Autor der Studie rechnet damit, dass es noch etwa ein Jahr dauert.

Statin bremst kognitiven Abbau bei Alzheimer-Kranken

NEW ORLEANS – Die zusätzliche Einnahme von Atorvastatin 80 mg täglich verlangsamt bei Patienten mit Alzheimer-Demenz den weiteren kognitiven Abbau. Das ist das Resultat des Alzheimer's Disease Cholesterol-Lowering Treatment Trial (ADCLT), vorgestellt an der Jahresversammlung der American Heart Association.

Dr. D. Larry Sparks und Mitarbeiter in Sun City/Arizona behandelten in ihrer randomisierten Doppelblind-Studie 46 Patienten während eines Jahres entweder mit Atorvastatin (n = 25) oder Plazebo (n = 21). Alle Patienten standen unter Behandlung mit dem Azetylcholinesterase-Hemmer Donepezil. Das Durchschnittsalter betrug 78 Jahre.

Die Patienten wurden vierteljährlich getestet. Zu Studienbeginn wiesen die Patienten einen MMSE-Score von im Mittel 20,8 Punkten auf. In der Gruppe unter dem Statin ergab sich nach einem Jahr keine Veränderung, während der MMSE in der Plazebogruppe auf 18 abnahm. Den gleichen Verlauf zeigte der ADAS-cog: keine Verschlechterung unter Verum, hingegen Zunahme von 20 (Baseline) auf 24 Punkte unter Plazebo. Beide Verläufe bedeuten eine Abnahme der Kognition in der Plazebogruppe.

In statistischen Ziffern ergibt sich folgendes Bild: 53 % der Patienten unter Atorvastatin erzielten eine leichte Verbesserung oder Stabilisierung der Demenz, während nur 28 % unter Plazebo keine Verschlechterung zeigten. Das Statin bewirkte eine Senkung des LDL-Cholesterins um mehr als 50 % (124 mg/dl zu Beginn, 57 mg/dl nach einem Jahr).

"Diese Beobachtungen sind wichtig, weil sie uns zeigen, dass die Statin-Therapie einen zusätzlichen Nutzen für Patienten unter spezifischer Alzheimer-Behandlung erbringt", betonte Dr. Sparks in seiner Schlussfolgerung.

PEACE hat Hoffnungen nicht erfüllt

NEW ORLEANS – Die zusätzliche Gabe eines ACE-Hemmers bringt für Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit unter Standardtherapie keinen zusätzlichen Nutzen. Wie die am diesjährigen AHA-Kongress erstmals präsentierten Resultate der PEACE-Studie zeigen, bewirkt der ACE-Hemmer-Zusatz keine weitere Senkung der kardiovaskulären Mortalität oder der Notwendigkeit für Revaskularisierungsmassnahmen.

Die PEACE-Studie (PEACE steht hier für Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition) wurde in New Orleans von Professor Dr. Marc A. Pfeffer aus Boston während der einer "Late Breaking Trials"-Sitzung vorgestellt. Mit der Studie sollte die Hypothese geprüft werden, ob Patienten mit stabiler KHK und ohne linksventrikuläre Dysfunktion unter konventioneller Standardtherapie von der zusätzlichen Gabe eines ACE-Hemmers profitieren.

Insgesamt 8290 Patienten im mittleren Alter von 64 Jahren waren in die plazebokontrollierte Doppelblind-Studie eingeschlossen. 4158 von ihnen erhielten täglich 4 mg Trandolapril. Die mittlere Beobachtungsdaür betrug 4,8 Jahre.

"Trandolapril verbesserte nicht den Therapieausgang", betonte Prof. Pfeffer, der gleichzeitig darauf hinwies, dass auch die Subgruppenanalyse negativ verlief. Unterschiede zugunsten von Verum im Vergleich zu Plazebo zeigten sich in drei Bereichen: Blutdrucksenkung, Schlaganfallrate und neu diagnostizierter Diabetes (Typ 2). Das Ziel der Studie wurde jedoch nicht erreicht, so das Fazit des Referenten.

Welche Erklärung haben die Prüfer für diesen Nicht-Erfolg von PEACE? Der Grund liegt vermutlich in der Tatsache, dass die Patienten bereits optimal behandelt wurden und eine gute Prognose hatten.

Professor John G.F. Cleland aus Kingston upon Hill diskutierte die Resultate der Studie im Anschluss an die Präsentation. Er sprach sich für einen Paradigmenwechsel aus: Anstelle eine grosse Zahl von Patienten mit geringem Nutzen zu behandeln, sollte die Therapie gezielt nur denjenigen Patienten zukommen, die am meisten von dem gewählten Therapieregime profitieren können. "PEACE bringt möglicherweise das Ende der Mega-Studien", mutmasste der britische Kardiologe abschliessend.

Die PEACE-Studie wurde parallel zur Präsentation am AHA im New England Journal of Medicine publiziert. In einem begleitenden Editorial schreibt Professor Dr. Bertram Pitt aus Ann Arbor, dass das Versagen der ACE-Hemmung in PEACE damit erklärt werden könnte, dass viele der Patienten infolge Statin-Therapie einen niedrigen LDL-Cholesterin-Wert aufwiesen. In einer solchen Situation könnte der ACE-Hemmer nicht mehr erfolgreich sein. ACE-Hemmer und Statine haben, wie Prog. Pitt ausführt, einen gemeinsamen Wirkungsmechanismus: beide reduzieren die Aktivierung Lektin-ähnlicher LDL-Rezeptoren und reduzieren so die Oxydation von LDL-Cholesterin.

Die Resultate von PEACE unterstreichen, so Prof. Pitt, die Bedeutung der periodischen Überprüfung etablierter Therapien. Es sei allerdings verfrüht, den Nutzen von ACE-Hemmern in Abrede zu stellen.

Niacin erhöht HDL bei gleichzeitiger Statintherapie

NEW ORLEANS – Statine senken sehr effizient das LDL-Cholesterin. Nun zeigte die ARBITER-2-Studie, dass mit einer zusätzlichen Gabe Niacin, einem Vitamin B, das HDL-Cholesterin angehoben werden kann. Dr. Allen Taylor, Walter Reed Army Medical Center in Washington, präsentierte die Resultate.

149 Patienten mit koronarer Herzkrankheit, durchschnittlich 67 Jahre alt, wurden zusätzlich zu ihrer Statintherapie mit Niacin, einem Vitamin B, behandelt. Alle Patienten hatten eher tiefe HDL-werte, unter 1,16mmol/l.

Untersucht wurde, ob eine Niacintherapie zusätzlich zu einem Statin die Atherosklerose verlangsamt. Als Parameter wurde die Dicke der Karotiden gewählt. Die Patienten unter Plazebo zeigten in der einjährigen Beobachtungsperiode eine signifikante Zunahme der Intimadicke um 0,044 mm, unter Niacin war die Zunahme mit 0,014 mm nicht signifikant. Im direkten Vergleich war der Unterschied zwischen Plazebo- und Niacingruppe allerdings nicht mehr statistisch signifikant. Die wichtigste Auswirkung auf die Lipide war, dass Niacin zu einem Anstieg des HDL-Cholesterins um 21 % führte.

Die Therapie wurde recht gut vertragen. Flushing, eine bekannte Nebenwirkung unter Niacin, trat bei 69 % der Patienten auf, in nur 13 % in der Plazebogruppe. Kardiovaskuläre Ereignisse traten bei 3 Patienten in der Niacin- und bei 7 Patienten in der Plazebogruppe auf.

Die Autoren folgern, dass Niacin in dieser Studie einen Einfluss auf das HDL-Cholesterin gezeigt hat und auch ein Effekt auf die Progression der Atherosklerose zu beobachten ist. Ob diese Veränderungen sich auch in einem klinischen Benefit niederschlagen, kann mit dieser Studie nicht gezeigt werden.

In einer kontrollierten, doppelblinden Multizenterstudie wurden 735 Typ-2-Diabetiker mit Dyslipidämie während 24 Wochen mit einem Insulin-Sensitizer, Pioglitazon oder Rosiglitazon behandelt. Sonst hatten die Patienten entweder nur eine Diät zu befolgen oder sie bekamen höchstens ein orales Antidiabetikum. Statine oder andere Cholesterinsenker waren nicht erlaubt, um nicht das Resultat zu verfälschen.

Beide Glitazone senkten den Blutzucker praktisch gleich effizient. Das HbA1c sank unter PIO um 0,7 %, unter ROSI um 0,6 %.
Pioglitazon hatte jedoch eine vorteilhaftere Wirkung auf die Lipide. Das HDL stieg unter PIO um 15 %, unter ROSI um 8%. Die Triglyzeride sanken unter PIO um 12 %, während sie unter ROSI um 15 % anstiegen. Das LDL stieg unter beiden Medikamenten an, unter PIO mit 16 % allerdings geringer als unter ROSI mit 23 %.
Diese Studie zeigt einen Vorteil von Pioglitazon gegenüber Rosigilazon bezüglich der Wirkung auf die Lipide. Ob sich dieser Vorteil bei den Surrogateparametern auch in einem klinischen Benefit äussert, bleibt abzuwarten.