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21.10.2004
Rheumatoide Arthritis I
TNF-alpha-Hemmer gegen Insulinresistenz
SAN ANTONIO - Patienten mit rheumatoider Arthritis haben ein erhöhtes Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu sterben. Neben entzündlichen Veränderungen könnte auch eine Insulinresistenz zum hohen atherogenen Potential der Erkrankung beitragen.
Japanische Wissenschaftler untersuchten, ob eine Therapie mit dem TNF-Alpha-Blocker Infliximab die Insulinsensitivität bei Patienten mit rheumatoider Arthritis wieder herstellen könnte. Ihre Arbeit präsentierten sie als Poster am 68. Jahreskongress des American College of Rheumatology.
Der Tumornekrosefaktor-alpha ist entscheidend für die Pathogenese der rheumatoiden Arthritis. Das Zytokin spielt aber auch eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Insulinresistenz: Tumornekrosefaktor alpha stört die Insulin-induzierte Phosphorylierung in Zielorganen wie Muskel oder Leber, was eine Schwächung der Insulinwirkung zur Folge hat.
Gegenspieler Adiponektin?
Das von Adipozyten sezernierte Hormon Adiponektin ist bei Insulinresistenz und KHK verringert. Es besitzt antithrombotische und antiinflammatorische Eigenschaften. Die Wissenschaftler konnten zeigen, dass der Adiponektin- Plasmaspiegel bei Patienten mit rheumatoider Arthritis signifikant erniedrigt ist. Weiterhin konnten sie in ihrer Studie bestätigen, dass eine Therapie mit dem TNF-alpha-Hemmer Infliximab Adiponektinspiegel erhöht und so die Insulinresistenz reduziert. Infliximab müsste so auch den atherosklerotischen Prozess bei Patienten mit rheumatoider Arthritis verlangsamen, so Dr. Hiroaki Dobashi, Universität Kagawa.
© Medical Tribune-Online Schweiz, Dr. med. Anka Stegmeier-Petroianu
Rheumatoide Arthritis II
Therapieerfolg mit Rituximab noch nach zwei Jahren nachweisbar
SAN ANTONIO - Dass die B-Lymphozyten eine wichtige Rolle in der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis spielen, wird zunehmend erkannt. Einen anhaltenden Therapieerfolg verspricht ein Medikament, das gegen Lymphome eingesetzt wird.
Die Wirkung des Anti-CD20-Antikörpers Rituximab in der Therapie der rheumatoiden Arthritis ist auch zwei Jahre nach einer Behandlung nachweisbar, berichtete Professor Paul Emery, Leeds, Grossbritannien, am 68. Jahrestreffen des American College of Rheumatology.
161 Patienten, die auf eine alleinige Methotrexattherapie unzureichend ansprachen, wurden in vier Studienarme aufgeteilt. Eine Gruppe setzte die Methotrexat-Therapie unverändert fort, eine Gruppe erhielt am Tag 1 und 15 jeweils ein Gramm des Antikörpers als Monotherapie intravenös, die restlichen Patienten bekamen jeweils eine Kombinationstherapie aus Rituximab plus MTX oder Rituximab plus Cyclophosphamid.
Primärer Endpunkt war das Ansprechen gemäss den ACR-50-Kriterien nach 24 Wochen. Der Therapieerfolg war unter der Kombination von Rituximab und Methotrexat am grössten; 45 % der Patienten hatten den ACR-50 erreicht.
Am diesjährigen Kongress (2004) wurden die Daten nach 104 Wochen vorgestellt: Doppelt so viele Patienten, die initial zwei Gramm des Antikörpers erhalten hatten, erreichten nach zwei Jahren den ACR-50. (21 % versus 11 % unter Methotrexat-Monotherapie)
Rheumafaktor muss positiv sein
Rituximab wirkt aber nur bei Patienten mit positivem Rheumafaktor: Dieser ist als klassischer Autoantikörper vom Typ IgG Ausdruck einer B-Zell-vermittelten Immunantwort.
© Medical Tribune-Online Schweiz, Dr. med. Anka Stegmeier-Petroianu
Biologicals vor OP stoppen?
SAN ANTONIO - Die Gefahr einer postoperativen Infektion ist erhöht, wenn bei Patienten mit rheumatoider Arthritis Hemmer des Tumornekrosefaktors-alpha vor einem orthopädischen Eingriff nicht abgsetzt werden, zeigte eine Studie am 68. Jahreskongress des American College of Rheumatology.
Die retrospektive Studie analysierte postoperative Komplikationen bei 91 Patienten mit rheumatoider Arthritis, die sich einer orthopädischen Operation unterzogen hatten. Ein Drittel der Patienten war zum OP-Zeitpunkt mit einem Biological behandelt worden. In dieser Gruppe erlitten 7 Patienten (20 %) postoperative Infektionen wie eine Osteomyelitis, eine septische Arthritis oder einen Abszess.
Bei den Patienten ohne TNF-Hemmer (n=56) kam es insgesamt zu drei Infektionen nach dem Eingriff (5 %). Die Anti-TNF-Therapie erhöhe das Infektionsrisiko auf das Vierfache, so Dr. Joan M. Bathon von der Johns Hopkins Universität in Baltimore. Postoperative Komplikationen können lebensgefährlich sein, deshalb empfiehlt die Kollegin, die Therapie mit einem Biological etwa 2-4 Wochen vor einem orthopädischen Eingriff (je nach Halbwertszeit der Substanz) zu unterbrechen und erst nach Abschluss der Wundheilung wieder einzusetzen.
© Medical Tribune-Online Schweiz, Dr. med. Anka Stegmeier-Petroianu
Therapie der Osteoporose
Auf die richtige Kombination kommt es an
SAN ANTONIO - Die Kombination von Teriparatid, einem Fragment des physiologischen Parathormons, mit dem selektiven Östrogenrezeptormodulator Raloxifen verbessert die Knochendichte, berichtete Dr. Chad Deal von der Cleveland Clinic Foundation am 68. Jahreskongress des American College of Rheumatology.
Die zwei Substanzen verfügen über verschiedene Wirkmechanismen: Teriparatid ist osteoanabol; über eine Stimulation der Osteoblasten fördert es direkt die Neubildung des Knochens. Der SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) reguliert den Knochenmetabolismus auf physiologische Weise. Es bindet an ossäre Östrogenrezeptoren und hemmt die Aktivität der Osteoklasten und damit die Knochenresorption.
Nicht jede Kombination ist sinnvoll
Die Kombination von Teriparatid mit einer anderen Substanzklasse von Antiresorptiva (Bisphosphonate) hat bisher in Studien keinen Vorteil gebracht. Möglicherweise unterdrückt die Therapie mit einem Bisphosphonat den Knochenstoffwechsel so stark, dass Teriparatid seine Wirkung kaum noch entfalten kann, so der Experte. Anders die Kombination des Parathormons mit dem selektiven Östrogen-Rezeptor-Modulator, wie die Ergebnisse der Studie nahelegen.
An der Studie nahmen 137 postmenopausale Frauen teil, die nicht wegen Osteoporose vorbehandelt waren. Die Patientinnen erhielten entweder 20 Mikrogramm Teriparatid täglich in Verbindung mit einem Plazebo (n=68) oder mit 60 mg Raloxifen (n= 69) über sechs Monate. Zusätzlich nahmen alle Patientinnen Kalzium und Vitamin D ein.
In beiden Gruppen fand eine Knochenneubildung statt, aber unter der Kombinationstherapie wurde zusätzlich die Knochenresorption um 65% verlangsamt.
Die Knochendichte der Hüfte war nach sechs Monaten Kombitherapie gegenüber der Teriparatid-Monotherapie signifikant erhöht. Die Knochendichte an Wirbelsäule und Schenkelhals wurde ebenfalls verbessert, der Unterschied war jedoch nicht statistisch signifikant.
Ob die Kombinationstherapie oder eine sequentielle Anwendung der Substanzen auch das Frakturrisiko senkt, müssen künftige Studien zeigen, so Dr. Deal. Die kostenintensive parenterale Therapie käme für Hochrisikopatientinnen in Frage.
© Medical Tribune-Online Schweiz, Dr. med. Anka Stegmeier-Petroianu
Morbus Bechterew
Antikörper an die Wirbelsäule?
SAN ANTONIO - Der monoklonale Anti-TNF-alpha-Antikörper Adalimumab könnte künftig in die Liste der "Biologicals" aufgenommen werden, die in den Entzündungsprozess an der Wirbelsäule von Bechterew-Patienten eingreifen. In einer
am 68. Jahreskongress des American College of Rheumatology als Poster vorgestellten Studie wurde seine Wirksamkeit in der Therapie der Spondylitis ankylosans getestet.
Seit Einführung der TNF-alpha-Hemmer gibt es Therapien, mit denen man direkt die Entzündung in der Wirbelsäule eindämmen kann. Denn Tumor-Nekrosefaktor-alpha wurde vermehrt in entzündeten Gelenken nachgewiesen und ist an der Aufrechterhaltung des inflammatorischen Prozesses massgeblich beteiligt.
Dritte Substanz im Bunde?
Infliximab und Etanercept waren die ersten Substanzen, die in der Behandlung der Spondylitis ankylosans geprüft wurden. Nun folgt der monoklonale Antikörper Adalimumab, der bereits erfolgreich in der Therapie der rheumatoiden Arthritis getestet wurde.
In einer offenen Studie bekamen 14 Patienten, deren Symptome auf eine NSAR-Therapie nicht genügend ansprachen, 40 mg des Antikörpers alle zwei Wochen über drei Monate subkutan verabreicht. Es handelte sich um Patienten mit hoher Krankheitsaktivität, ein hoher Prozentsatz (86 %) war HLA-B27 positiv, 5 Patienten hatten neben Rückenschmerzen auch periphere Arthritiden.
Nach einer Behandlungsdauer von 12 Wochen wurde die Krankheitsaktivität gemäss dem Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI-50) bei der Hälfte der Patienten um 50 % reduziert. Den BASDAI-20 erreichten 70 % der Patienten.
Diejenigen Patienten, die nach drei Monaten keine Besserung um mindestens 50 % erfuhren, bekamen in der Folge die Studienmedikation einmal wöchentlich (statt alle zwei Wochen) verabreicht.
Die Intensivierung der Therapie nach 12 Wochen bei 5 Patienten erhöhte die Gesamtzahl der Responder (BASDAI-20) von 70 % nach 12 Wochen auf 86 % nach 20 Wochen.
Sowohl Schmerzen als auch Entzündungsmarker nahmen unter Adalimumabtherapie signifikant ab, berichteten die Kollegen von der Charité-Universitätsmedizin in Berlin.
© Medical Tribune-Online Schweiz, Dr. med. Anka Stegmeier-Petroianu
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