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Neues therapeutisches Konzept mit Ivabradin

Webcast und E-Learning-Kurs

Nutzen Sie den Webcast und das E-Learning-Projekt vom Cardiology Update 2007. Das Symposium "Heart Rate as a New Therapeutic Target" haben wir als Webcast aufbereitet: Die einzelnen Themen und Referenten finden Sie nachfolgend aufgelistet. Bitte klicken Sie auf die Abbildung, um zum OnlineTrainer zu gelangen. Im Laufe des Kurses haben Sie die Möglichkeit, Vorträge vom Symposium online anzuschauen. Klicken Sie auf den entsprechenden Link, der ausgewählte Vortrag startet als Video (Webcast), begleitet von einer Power-Point Präsentation – so, als ob Sie selbst live dabei wären.

Falls Sie zum ersten Mal im OnlineTrainer-Programm von Medical Tribune sind, registrieren Sie sich bitte. Und selbstverständlich erhalten Sie CME-Punkte. Die Zertifizierung durch die Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin (SGIM) ist beantragt.

Folgende Vorträge vom Davos-Symposium "Heart Rate as a New Therapeutic Target" erwarten Sie im Online-Trainer: Prof. Dr. Otto Hess, Bern: Heart Rate: an independant cardiovascular risk factor Prof. Dr. A.J. Camm, London: Pacemaker activity and If inhibition Prof. Dr. Thomas F. Lüscher, Zürich: Unmet needs in stable angina: contribution of ivabradine Prof. Dr. Michal Tendera, Katowice: Current guidelines and future perspectives in stable angina and heart rate failure: place of ivabradine Um zum OnlineTrainer zu kommen, klicken Sie bitte auf das Bild links.

Medical Tribune Roundtable: Koronare Herzkrankheit Neuer Behandlungsparameter im Rampenlicht

Am Cardiology Update 2007 stand ein physiologischer Parameter im Fokus, der zu einem neuen Therapieziel in der Behandlung der Koronarsklerose werden könnte: Die Herzfrequenz. Prof. Otto Hess aus Bern, Prof. Thomas Lüscher aus Zürich und Prof. Michal Tendera, Katowice, diskutierten an einem von Medical Tribune organisierten Round Table diesen "wiederauferstandenen" Parameter, der sich neuerdings gezielt pharmakologisch beeinflussen lässt.

Stellt eine hohe Herzfrequenz ein unabhängiges Mortalitätsrisiko dar?
Prof. Hess: Ja, das zeigen schon viele Studien.
Prof. Lüscher: Üblicherweise reflektiert ein schneller Herzschlag eine hohe sympathische Aktivität, die laut epidemiologischen Daten mit einem höheren Risiko verknüpft ist.
Prof. Tendera: Dieser Zusammenhang gilt nicht nur für koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz, sondern offenbar auch für die Gesamtbevölkerung. Wir haben Hinweise darauf, dass die Prognose besser wird, wenn man die Herzfrequenz senkt, nicht nur bei Herzinsuffizienz.
Prof. Hess: Eine Studie zeigte, dass die Frequenz während Belastung und in der Erholungsphase ein potenter Indikator für einen plötzlichen Herztod sogar bei "Gesunden" ist. Allerdings zweifle ich, dass diese Gesunden wirklich gesund waren. Sie hatten einfach noch keine Symptome. Im Prinzip wurde aber der Zusammenhang zwischen Herzfrequenz und Mortalitätsrisiko klar gezeigt, wobei der Lebensstil, vor allem körperliches Training, einen wichtigen Einfluss auf die Herzfrequenz hat.
Prof. Lüscher: Ich würde die Daten so interpretieren: Die Sympathikusaktivierung bestimmt die Schwelle für das Auftreten einer schweren ventrikulären Tachykardie oder ein Kammerflimmern. Mit hoher Sympathikusaktivität wird eine gefährliche Rhythmusstörung wahrscheinlicher.

Dieses Video dauert ca. 50 Minuten. Bitte klicken Sie auf die Abbildung links und starten damit das Video mit dem Medical Tribune-Roundtable, das MT-Redaktorin Dr. Christine Mücke moderiert hat. Sie benötigen einen ADSL-Zugang und den Windows Media Player (Version 09 oder höher), den Sie hier herunterladen können. Wir empfehlen folgende Einstellungen: Klicken Sie sich durch das Menü: Aktuelle Wiedergabe > Erweiterungen > Videoeinstellungen > Videozoomeinstellungen auswählen > deaktivieren Sie jetzt "Bei Grössenänderung Video an Player anpassen", aktivieren Sie "Beim Start Player an Video anpassen".

Sollte der Hausarzt die Herzfrequenz messen?
Prof. Tendera: Selbstverständlich, auch heute noch, das hat nichts von seiner Bedeutung verloren. Der Puls sollte in Ruhe ermittelt werden. In bestimmten Fällen wie Vorhofflimmern ist auch die Herzfrequenz während Belastung sehr wichtig.
Prof. Hess: Das Verhalten der Herzfrequenz in der Erholungsphase gibt wichtige Aufschlüsse. Relevant ist, wie schnell sie wieder zum Ruhewert zurück kommt.

Welche Herzfrequenz empfehlen die Richtlinien bei kardiovaskulärem Risiko?
Prof. Hess: Es gibt keine Empfehlungen. Wir versuchen die Herzfrequenz wenigstens auf 80 zu senken, bei Herzinsuffizienz noch darunter, aber nicht unter 60.
Prof. Tendera: In den nächsten Jahren wird wohl die niedrigste vom Patienten tolerierte Pulsrate die Zielfrequenz sein.
Prof. Hess: Diese Grenze zu bestimmen, wird schwierig, weil sie sich über die Zeit ändern kann, z.B. wenn sich eine Herzinsuffizienz entwickelt.
Prof. Tendera: Ob eine Herzfrequenz unter 60 ausreicht, hängt von der Hämodynamik ab. Unter Betablockern steigt mit einer geringeren Pulsrate die Auswurffraktion, sodass der kardiale Output gleich bleibt.

Wann sollte man die Herzfrequenz therapeutisch beeinflussen?
Prof. Tendera: Ich würde nicht die Herzfrequenz therapieren. Aber man muss sie berücksichtigen, wenn man eine Therapie gegen die sonstigen Symptome wählt.
Prof. Hess: Bei Frequenzen über 100 werden wir nervös, aber wir werden dann zuerst die Krankheit behandeln, die dieser Tachykardie zugrunde liegt, und nicht die Herzfrequenz per se. Diese würde man nur bei Patienten z.B. mit hyperkinetischem Herzsyndrom direkt senken wollen.
Prof. Lüscher: Einem Patienten mit Ruhepuls über 90 empfehle ich mehr Sport zu treiben.

Wird die Herzfrequenz zukünftig als ein unabhängiger Faktor therapiert werden, wie heute die Hypercholesterinämie oder die Hypertonie?
Prof. Lüscher: Wir haben neue Medikamente, welche die Herzfrequenz senken, sich aber sonst hämodynamisch praktisch nicht auswirken. Betablocker und einige Kalziumantagonisten der ersten Generation waren bisher die einzigen Medikamente, die die Herzfrequenz senken, aber sie haben noch weitere Effekte auf das Reizleitungssystem, die Inotropie und den peripheren Widerstand. Wir konnten also bisher nicht sagen, ob die verlangsamte Herzrate einen Effekt brachte oder ob es die anderen Parameter waren. Mit den If-Kanal-Blockern können wir das erst jetzt herausfinden.

Wie wirken diese neuen If-Kanal-Blocker?
Prof. Lüscher: Ivabradin und die Substanzen dieser Klasse blockieren Kanäle im Sinusknoten, ohne dass Blutdruck- oder metabolische Änderungen auftreten. Indikation ist die koronare Herzkrankheit, weil die Dauer der Diastole die Ischämieschwelle bestimmt.

Wie viele Patienten brauchen eine Alternative zu Betablockern?
Prof. Tendera: In den meisten Studien brechen 15 bis 20% der Patienten die Einnahme der Betablocker ab, in der täglichen Praxis sind es eher 30%. Dazu kommt, dass nur ein begrenzter Anteil an Patienten Betablocker bekommt, obwohl sie indiziert wären, und von denen, die Betablocker erhalten, bekommt nur jeder Zweite die empfohlene Dosis. Es muss aber vielleicht auch keine Alternative sein. Eine laufende Studie mit über 1000 Patienten prüft die Kombination von Ivabradin und Betablockern.
Prof. Hess: Die genannten Zahlen stammen allerdings aus älteren Studien. Die Betablocker der dritten Generation sind tolerabler. Aber wenn die Verträglichkeit von Ivabradin gut ist, könnten sie die Betablocker auf lange Sicht ersetzen.

Ist eine Kombination möglich?
Prof. Tendera: Als Alternative zu Betablockern wird Ivabradin mit Medikamenten wie Aspirin, Kalziumblockern, Nitraten und Statinen gut vertragen.
Prof. Lüscher: Aber man muss bedenken, dass die Substanz vom Cytochrom P450-System metabolisiert wird und daher mit anderen, ebenso metabolisierten Substanzen interagieren kann. Wenn ein solches Medikament das QT-Intervall verlängert, ist Vorsicht geboten.
Prof. Tendera: Aber es ist zu betonen, dass Ivabradin allein die QT-Zeit nicht verlängert.

Wie steht es mit der Sicherheit?
Prof. Hess: Eine Bradykardie ist als pharmakologische Wirkung möglich, besonders unter Kombination mit Betablockern. Substanzspezifisch können ausserdem visuelle Erscheinungen, sogenannte Phosphene, auftreten, die jedoch meistens unter fortgesetzter Behandlung verschwinden.
Prof. Tendera: Die Kanäle in der Retina gleichen denen im Herzen, sodass es ein pharmakologischer Effekt ist. Er tritt bei 10 bis 15% auf, verschwindet aber bei 80%, und nur 1% musste das Medikament deshalb absetzen. Es bleiben keine Änderungen am Auge zurück. Die okulären Symptome sind dosisabhängig.
Prof. Lüscher: Eine Herzfrequenz unter 50 ist sehr selten, sollte betont werden. Diese Wirkung ist als pharmakologischer Effekt zu erwarten.
Prof. Tendera: Bei vollständig blockiertem Kanal unterschreitet die Frequenz 30 Schläge/min nicht. Es besteht also keine Gefahr der Asystolie.
Prof. Hess: Interessanterweise verschwinden die Augensymptome innerhalb von Monaten, aber die kardiale Wirkung lässt nicht nach.

Ihr Fazit?
Prof. Hess: Ivabradin ist äusserst vielversprechend. Ich traue diesem Medikament zu, die Behandlung der koronaren Herzkrankheit und Herzinsuffizienz ändern, ja revolutionieren zu können. Uno

Die Teilnehmer am Roundtable:

Professor Dr. Michal Tendera, Katowice, Past-Präsident der European Society of Cardiology und Chef des grössten polnischen Kardiologie-Zentrums, das 4500 perkutane Koronarinterventionen im Jahr durchführt.
Professor Dr. Otto Hess, Leiter der kardiologischen Abteilung am Inselspital Bern, Departementsvorsteher am Schweizer Herz- und Gefässzentrum in Bern.
Professor Dr. Thomas Lüscher, Leiter der kardiologischen Abteilung am Universitätsspital Zürich.

Neue pharmakologische Option

Herzklopfen als Risikofaktor im Visier

Laut früheren Studien ist die Herzfrequenz mit der kardialen Mortalität korreliert. Ein neues Therapiekonzept verlangsamt die Pulsrate durch Blockade der If-Kanäle im Sinusknoten. Am Cardiology Update 2007 sprach Medical Tribune mit Prof. Dr. Michal Tendera, Past-Präsident der European Society of Cardiology, über Details zu diesem Konzept.

Bitte klicken Sie auf die Abbildung links und starten damit das Video mit dem Interview, das MT-Redaktorin Dr. Christine Mücke mit Prof. Tendera geführt hat. Sie benötigen einen ADSL-Zugang und den Windows Media Player Version 09 oder höher, den Sie hier herunterladen können. Wir empfehlen folgende Einstellungen: Klicken Sie sich durch das Menü: Aktuelle Wiedergabe > Erweiterungen > Videoeinstellungen > Videozoomeinstellungen auswählen > deaktivieren Sie jetzt "Bei Grössenänderung Video an Player anpassen", aktivieren Sie "Beim Start Player an Video anpassen".

Heute ist die normale Herzfrequenz mit 60 bis 90 oder 100 Schlägen pro Minute definiert. Was darüber liegt, ist eine Tachykardie. Für Prof. Tendera ist das zu lax. „Die Werte werden mit der Zeit sinken – wie es auch mit den Blutdruckgrenzen passiert ist. In Zukunft wird wohl eher eine Frequenz zwischen 50 und 70 als Normbereich gelten, wobei man allerdings nicht vergessen darf, dass die Pulsrate physiologisch variabel ist. Nicht jeder hat die gleiche Herzfrequenz, schon aufgrund genetischer Einflüsse“, so der Katowicer Kardiologe.

Die Evidenz wächst, dass besonders bei Herzinsuffizienz und koronarer Herzkrankheit das Mortalitätsrisiko mit höherer Pulsfrequenz ansteigt. Natürlich kann die Tachykardie auch auf Grundkrankheiten wie Anämie oder Schilddrüsenüberfunktion hinweisen. Im Allgemeinen ist der beschleunigte Puls aber ein Indikator für die Prognose einer kardiovaskulären Erkrankung. Das Pulstasten bleibt für Prof. Tendera daher eine wichtige Routine in der täglichen Praxis. Bei der koronaren Herzkrankheit ist vor allem der Belastungspuls limitierend. Wenn man die Herzfrequenz unter Belastung senken will, muss man aber auch den Ruhepuls senken. „Für Betablocker wissen wir, dass der optimale Ruhepuls für Patienten mit symptomatischer koronarer Herzkrankheit bei etwa 60 Schlägen pro Minute liegen sollte“, so Prof. Tendera.

Ivabradin, die neue Substanz
„Ivabradin ist eine faszinierende neue Option, weil wir jetzt erstmalig direkt den Mechanismus der Herzschlagentstehung im Schrittmacher angehen können“, ist Prof. Tendera begeistert. Die Substanz hemmt dosisabhängig in der Diastole die If-Kanäle im Sinusknoten. Der Herzschlag kann um 5 oder auch um 20 Schläge pro Minute verlangsamt werden, bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz sogar um 25 bis 30 Schläge. Dabei bleibt der Einfluss auf den Blutdruck gering.

Als Nebenwirkung tritt bei etwa 2% der Behandelten eine Bradykardie auf. Ein entsprechendes Monitoring ist notwendig, manchmal dann auch Dosiskorrektur oder Absetzen. Weiterhin beobachten 10 bis 15% der Patienten zumindest anfangs okuläre Symptome im Sinne eines stroboskopischen Sehens, weil in der Retina ähnliche Kanäle wie im Sinusknoten sitzen. Unter weiterer Behandlung gehen diese Erscheinungen in der Regel zurück, nur 1% setzten das Medikament deswegen ab. Der Lebensstil, namentlich die Fahrfähigkeit, sind nicht beeinträchtigt, so Prof. Tendera.

Die Indikation erstreckt sich im Augenblick auf koronare Herzkrankheit mit Unverträglichkeit oder Kontraindikationen von Betablockern. Künftig kommt eventuell die Kombination mit Betablockern hinzu. Auch Studien zur Linksherzinsuffizienz laufen und werden mit Spannung erwartet, berichtete Prof. Tendera. UNo