Kombinationsbehandlung bei Bluthochdruck

DAVOS – Anlässlich des alle zwei Jahre stattfindenden Cardiology Update 2007 hat Novartis Pharma Schweiz ein Symposium organisiert. Moderiert von Professor Dr. Thomas Lüscher, Zürich, stand die Hypertonie im Zentrum. Angesichts der Neuzulassung der Kombination von Valsartan und Amlodipin (Exforge^®) stösst das Thema gerade auch bei den Grundversorgern auf besonderes Interesse.

Professor Dr. Otto Hess: Hypertonie: Mit einer neuen Kombination zum Ziel? zum Webcast

Professor Dr. Georg Noll: Hypertonie: Was sagen die Guidelines? zum Webcast

Professor Dr. Michel Burnier, Lausanne Night-time blood pressure and renal sodium handling zum Webcast

Zusammenfassung vom Symposium

Politikwechsel an der Hypertoniefront

DAVOS – Betablocker scheinen in der Hypertoniebehandlung in die zweite Reihe zurückzufallen. Dafür erweisen immer mehr Fixkombinationen der leidigen Compliance einen Dienst. Damit rückt der Zielblutdruck ein Stück näher.

Die ESC-und JNC 7-Guidelines für die Behandlung der Hypertonie basierten zu einem grossen Teil auf der ALLHAT-Studie[1], die die Gleichwertigkeit von Diuretikum, ACE-Hemmer und Kalziumantagonist zeigte. In der Schweiz behandelte man daraufhin Betablocker und Angiotensin-2-Antagonisten ebenfalls als gleichwertige Optionen für die Hypertonietherapie, berichtet Professor Dr. Georg Noll, USZ, am Satellitensymposium von Novartis anlässlich des Cardiology Update 2007. Seither sind vier Jahre vergangen und ein paar Studien dazu gekommen, die für die Betablocker im Vergleich zu anderen Antihypertensiva keinen Vorteil zeigen konnten.

In der LIFE-Studie[2] beispielsweise bewirkte Atenolol zwar die gleiche Blutdrucksenkung, aber auch deutlich mehr kardiovaskuläre Ereignisse als unter Losartan. Auch in der ASCOT-Studie[3], wo Atenolol gegen den Kalziumantagonisten Amlodipin antrat, war die Gesamtmortalität in der Kalziumkanalblockergruppe geringer als in der Betablockergruppe, weshalb die Studie auch vorzeitig gestoppt wurde. Die Verhinderung von Hirnschlägen und Myokardinfarkt blieb unter den Erwartungen, das konnten Metaanalysen von Betablockerstudien in der primären Hypertonie zeigen. Das könnte die neuen Guidelines in der Schweiz beeinflussen und die Betablocker in die zweite Reihe verbannen, meinte Prof. Noll.

Um aber die Zielblutdrucke zu erreichen, reicht ein Antihypertensivum allein nicht aus. Die Problematik spitzt sich mit steigendem Alter noch zusätzlich zu, weil wie bei einem alten Gartenschlauch die Elastizität der Gefässe physiologischerweise nachlässt und der Druck sich erhöht, illustriert Professor Dr. Otto Hess, Inselspital Bern, die Situation. Weil mehrere Antihypertensiva nötig sind, die Compliance aber mit der Anzahl Pillen sinkt, spricht dies für die Verwendung von Fixkombinationen. Seit längerem erhältlich sind Fixkombinationen von ACE-Hemmern mit Kalziumantagonisten oder Diuretika, Angiotensin-2-Rezeptorblockern mit Diuretika sowie Betablockern mit Diuretika. Neu hinzugestossen ist jetzt die Fixkombi Valsartan mit Amlodipin.

„Die Kombination macht Sinn, weil so der Ödembildung durch die arterielle Vasodilatation durch den Kalziumantagonisten mit dem zusätzlichen Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten entgegengewirkt werden kann. Das Sartan verhindert durch die venöse Dilatation die Bildung eines Transsudats“, erklärt Prof. Hess. Die Blutdrucksenkung ist unter der Kombi viel effizienter, erreichten doch signifikant mehr Patienten den Zielblutdruck mit der Kombi als mit den einzelnen Substanzen. Im Vergleich zu anderen Fixkombinationen wie Lisinopril/Hydrochlorothiazid 10-20/12,5 mg vermochte Amlodipin/Valsartan 5-10/160 mg den Blutdruck bei schweren Hypertonikern mit Blutdrücken von 170/112 mmHg nach 42 Tagen um -36 vs. -32 mmHg zu senken. Bei Patienten mit starker isolierter Hypertonie von über 180 mmHg fiel der Unterschied mit -43 vs. -31 mmHg noch deutlicher aus. vh

[1] Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
[2] Losartan Intervention For Endpoint Reduction
[3] Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

„Der beste Blutdruck ist der, bei dem man gerade noch aufrecht stehen und sprechen kann“, provozierte Professor Dr. Thomas Lüscher vom Universitätsspital Zürich am Medical Tribune Roundtable, bei dem Schweizer Experten über sinnvolle Therapien der arteriellen Hypertonie diskutierten. „Leitlinien fordern heute immer niedrigere Zielblutdruckwerte.

Galt früher ein Blutdruck von 160/ 95 mmHg als akzeptabel, sehen die Guidelines heute einen Wert unter 140/ 90 mmHg vor, bei Risikopatienten wie Diabetikern sollte der akzeptierte Maximalwert unter 130/80 mmHg betragen“. „Es gibt, wie man heute weiss, eine direkte Korrelation zwischen der Höhe des Blutdrucks und Komplikationen. Die angestrebten Zielwerte lassen sich aber kaum mit einem Medikament erreichen“, betonte Prof. Lüscher. „In verschiedenen Studien wurde gezeigt, dass es einer Kombination zweier bis dreier Substanzen bedarf."

Sind aber mehrere Substanzen von Nöten, führt dies zu Problemen bei der Compliance, bemerkte Prof. Hess: „Je mehr Tabletten, desto schlechter die Compliance."

"Fixkombinationen erleichterten die Einnahme", betonte Professor Dr. Georg Noll vom Universitätsspital Zürich. Die Compliance verbessern könne man zusätzlich durch einfache Massnahmen wie Selbstmessung des Blutdrucks: „Der Patient muss sehen, dass die Medikamente wirken!“ Wurde früher in der Hypertoniebehandlung immer mit einer Monotherapie begonnen, gilt heute bei moderater bis schwerer Hypertonie bereits initial eine Kombinationstherapie als indiziert. "Der Vorteil einer Kombinationstherapie liegt auch darin, dass man die einzelnen Komponenten niedrig dosieren kann und so die Nebenwirkungen minimiert“, bemerkte Prof. Lüscher.

Ganz neu sei das Konzept einen Angiotensin-II-Antagonisten mit einem Kalziumantagonisten zu kombinieren, wie in der Fixkombination des Valsartan mit dem Kalziumantagonisten Amlodipin (Exforge^®) so Prof. Hess.

Renaissance der Kalziumantagonisten

„Kalziumantagonisten sind potente Blutdrucksenker, die lange gegen Vorurteile ankämpfen mussten“, führte Prof. Lüscher aus. Als „no brainer“ bezeichnete Prof. Noll die Substanzklasse – man muss nicht viel kontrollieren: Kalziumantagonisten haben keinen negativen Einfluss auf das Reizleitungssystem des Herzens, sie verursachen keine Niereninsuffizienz, sie verhalten sich metabolisch neutral, verändern weder Elektrolyte noch Blutzucker oder Harnsäure und seien deshalb auch ideale Kombinationspartner.

In der Kombination mit dem Angiotensin-II-Antagonisten Valsartan könnten zudem Knöchelödeme, eine mögliche Nebenwirkung des Dihydropyridins Amlodipin, vermieden werden.

„Diese Kombination macht aus pathophysiologischer Sicht Sinn," so Prof. Hess: „Der Kalziumantagonist bewirkt eine rein arterielle Vasodilatation, die in Monotherapie zu peripheren Ödemen führen kann. Durch die Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems werden auch Venolen dilatiert und der Venendruck gesenkt und damit die peripheren Ödeme um etwa 50 % reduziert." „Diese Kombination ist der neue Hammer in der Hypertoniebehandlung! Man erreicht eine Senkung des Blutdrucks um bis zu 43 mmHg.“

Prof. Lüscher’s Botschaft an die Grundversorger: „Um das Therapieziel zu erreichen, muss man manchmal auch Mut zu einem dritten Medikament haben. Für die Umsetzung sollte man sich aber drei bis vier Monate Zeit lassen."

„Als First-line Therapien der Hypertonie gelten heute Kalziumantagonisten, Angiotensin-II-Antagonisten, ACE-Hemmer und Diuretika. Beta-Blocker haben weiterhin einen Stellenwert, werden aber, je nach Substanz, differenzierter betrachtet“, schloss Dr. Dominique Evéquoz, Brig. Sein Appell an die Grundversorger: „Die Leitlinien der Schweizerischen Hypertoniegesellschaft unbedingt einhalten!“ Über die Leitlinien spricht Prof. Noll in seinem Referat am Novartis-Symposium (siehe oben) ausführlich. Dr. Anka Stegmeier-Petroianu

Blutdruck senken mit nur einer Tablette

Überlegene Wirksamkeit moderner Kombinationen

FRANKFURT – Um die geforderten Zielblutdruckwerte zu erreichen, reicht die Monotherapie mit nur einem einzigen Blutdrucksenker meist nicht aus: Die meisten Patienten brauchen eine antihypertensive Kombinationstherapie. Gute Aussicht auf Erfolg verspricht die neu zugelassene fixe Kombination aus einem Kalziumantagonisten und einem Sartan.

Die Kontrolle der Hypertonie ist unbefriedigend: „In der Praxis erleben wie ständig, dass Hypertoniker trotz intensiver medikamentöser Therapie den geforderten Zielblutdruck von unter 140/90 mmHg nicht erreichen“, so Professor Dr. Peter Trenkwalder, Ärztlicher Direktor Klinikum Starnberg, an einer Pressekonferenz der Firma Novartis Pharma anlässlich der Neueinführung der Fixkombination Amlodipin/ Valsartan in Deutschland.

Verträglich und sicher

Je höher zu diesem Zeitpunkt der Blutdruck war, desto stärker konnte er zusätzlich durch die Fixkombination gesenkt werden. Auch der Pulsdruck, der als unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor gilt, nahm unter dem neuen Medikament signifikant ab. Die Kombination aus Amlodipin und Valsartan erwies sich als gut verträglich. Insbesondere periphere Ödeme, wie man sie aus der Monotherapie mit Amlodipin kennt, traten unter der Fixkombination nicht auf.

Ausgeprägte Senkung hoher BD-Werte

In der Subgruppe der Patienten mit einem systolischen Blutdruck von ≥180 mmHg wurde mit der Kombination aus Amlodipin und Valsartan eine mittlere Blutdrucksenkung von 43/26 mmHg ermöglicht, im Vergleich zur Kombination aus Lisinopril und Hydrochlorothiazid, mit der der Blutdruck im Mittel um 31/21 mmHg reduziert werden konnte.

Die Ergebnisse zeigten zudem, dass 80 % der Patienten unter der Therapie mit der Fixkombination den diastolischen Zielblutdruck von <90 mmHg erreichen, berichtete PD Dr. Helga Frank, Klinikum rechts der Isar, TU München.

Die fixe Kombination Amlodipin/ Valsartan ist seit kurzem auch in der Schweiz zugelassen und steht in folgenden Dosierungen zur Auswahl: 5 mg/80 mg, 5 mg/160 mg, 10 mg/160 mg. pg

[1] Exforge in patients not controlled by other antihypertensives – Combination therapy with ACE inhibitor plus CCB; Trenkwalder P et al., DMW 2006; 131: 164
[2] Poldermans et al., J Clin Hypertens 2006; 8(5): 217