Overnight Report vom Kongress der American Heart Association 2007

Hypertonie-Behandlung

Vereinfachte Therapie mit Fixkombi verbessert Ergebnis

Die Hypertonie lässt sich einfach diagnostizieren, und es gibt ein sehr grosses Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten. Trotzdem ist nur ein Drittel der Patienten gut eingestellt, und dies muss angesichts der weltweiten „Hypertonie-Epidemie“ und angesichts der Tatsache, dass dies einer der wichtigsten kardialen Risikofaktoren ist, dringend geändert werden. In Kanada prüfte Dr. Ross Feldman vom Robarts Research Institute in Ontario ein vereinfachtes Behandlungskonzept für die normale Praxis. Es funktionierte.

Hoher Blutdruck ist der Risikofaktor Nummer 1 für einen vorzeitigen Tod, und dennoch nehmen ein Jahr nach Behandlungsbeginn nur noch 50% der Patienten ihre Medikamente ein, und im zweiten Jahr geben nochmals ein Drittel der Patienten die Therapie auf. Als Hindernisse auf dem Weg zu einer kontinuierlichen Patientenmitarbeit sieht Dr. Feldman komplexe Behandlungskonzepte, bei denen der Patient in „therapeutische Turbulenzen“ gerät, mit Dosissteigerungen, zusätzlich hinzukombinierten Pillen, Wechsel der Präparate und weiterem Hin und Her, das er möglicherweise noch nicht einmal ausreichend erklärt bekommt und das seine Geduld strapaziert.

Das alles müsste einfacher gehen, dachten die Kanadier nach Lektüre der paarhundert Möglichkeiten, welche die kanadischen Hypertonie-Richtlinien hergeben. Dr. Feldman gewann 45 Grundversorger-Praxen in Süd-Ontario für seine am Kongress der American Heart Association präsentierten STITCH-Studie^*. Die Praxen wurden gesamthaft dazu randomisiert, entweder alle ihre konsekutiven Hypertonie-Neupatienten nach den üblichen Richtlinien (27 Praxen) oder nach einem vereinfachten Schema in vier Schritten zu behandeln (18 Praxen). Insgesamt wurden 2104 neu diagnostizierte Hypertoniker aufgenommen.

Im vereinfachten Schema erhielten sie im 1. Schritt eine halbe Tablette einer fixen Kombination (entweder ACE-Hemmer plus Diuretikum oder Angiotensinrezeptorblocker plus Diuretikum). Schritt 2 bestand in einer Dosissteigerung dieser Fixkombination bis zur maximal möglichen Dosis. Reichte das noch nicht aus, gab es im 3. Schritt einen Kalziumblocker. Schritt 4 bot dann noch einen zusätzlichen Alphablocker, Betablocker oder Spironolacton.

Endpunkt war die Zahl der Patienten, welche innerhalb von 6 Monaten das Behandlungsziel erreichten (<140/90 mmHg für Nichtdiabetiker, < 130/80 für Diabetiker). Das waren im Arm mit vereinfachter Behandlung 12% mehr als im Richtlinien-konformen Arm (64,8% versus 52,7%, p=0,026). Der systolische Druck sank im STITCH-Arm um 23 mmHg, im konventionellen Arm um 18 mmHg (p=0,002). Diastolisch sank der Druck um 10 bzw. 8 mmHg (ebenfalls signifikant). Dieses verbesserte Ergebnis wurde erreicht, obwohl die Patienten im Arm mit dem vereinfachten Schema insgesamt weniger Medikamente erhielten.

Das vereinfachte Protokoll konnte in den Grundversorger-Praxen gut umgesetzt werden und kann mit seinem klar besseren Ergebnis sogar als Vorbild für die Therapie weiterer chronischer Krankheiten dienen, meinte Dr. Feldman. Die von Anfang an eingesetzte Kombination sieht er deshalb als wirksamer an, weil die Tolerabilität bei gleicher Blutdruckwirkung eher besser ist. Jetzt hofft der Referent, dass die Empfehlungen spätestens 2009 in die kanadischen Behandlungsrichtlinien einfliessen. UNo

^*STITCH: The simplified therapeutic intervention to control hypertension