Overnight Report vom Jahreskongress der American Heart Association 2007

Neuer Aggregationshemmer verbessert das Ergebnis der PCI weiter

707 Studienzentren in 30 Ländern nahmen an TRITON-TIMI 38^* teil, und entsprechend gross war die Spannung, mit der die Resultate erwartet wurden. Enttäuscht wurden die Neugierigen nicht. Clopidogrel hat jetzt in der Aggregationshemmung bei perkutaner koronarer Intervention (PCI) in der gleichen Substanzklasse einen Konkurrenten dicht auf den Fersen: Prasugrel.

Die doppelblind randomisierte Multicenterstudie rekrutierte international 13608 Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom mässigen bis hohen Risikos, bei denen eine PCI anstand. Die Patienten erhielten entweder Prasugrel oder Clopidogrel. Die Sättigungsdosis betrug einmalig 60 Prasugrel bzw. 300 mg Clopidogrel, anschliessend wurde die Therapie mit 10 mg bzw. 75 mg für bis zu 15 Monate (minimal 6 Monate) nach PCI weiter geführt. Primärer Endpunkt war „Tod an kardiovaskulären Ursachen, akutes kardiales Ereignis oder Apoplex“, das Design ging von der Hypothese aus, Prasugrel sei der Standardmedikation überlegen.

Professor Antman

Der primäre Endpunkt trat unter Prasugrel hochsignifikant seltener ein: in 9,9% unter der Studienmedikation und in 12,1% unter Standardmedikation mit Clopidogrel; das bedeutet eine Risikoreduktion gegenüber Clopidogrel um weitere 19% (p<0,0004) und bestätigte die Ausgangshypothese der Superiorität. Auch Stentthrombosen, dringliche Revaskularisation des Zielgefässes und Herzanfälle waren unter Prasugrel signifikant seltener (Ergebnisse siehe Kasten). Was die Nebenwirkungen angeht, gab es einen kleinen Dämpfer. Die Abwägung von Nutzen und Risiko favorisierte allerdings dennoch die neuere Substanz. Stärkere Blutungen traten unter Prasugrel signifikant häufiger auf (2,4% versus 1,8%, Risikosteigerung um 32%, p=0,03). Die Gesamtmortalität, die Rate nichttödlicher Schlaganfäll und nichttödliche Blutung zusammengenommen waren in der Prasugrel-Gruppe gegenüber der Clopidogrel-Gruppe um 13% seltener (p=0,004).

Professor Dr. Elliott Antman, Harvard Medical School in Boston und Präsentator der Studie, zeigte sich über diesen Fortschritt erfreut. Clopidogrel sei zwar eine hochwirksame Substanz, aber dennoch erleiden etliche Patienten selbst unter zuverlässiger Einnahme weitere ischämische Zwischenfälle. Prasugrel kann hier offenbar noch mehr erreichen, und dies früh – ein Vorteil war bereits nach 30 Tagen sichtbar – und auch über den weiteren Verlauf.

Allerdings berichtete Prof. Antman auch, dass einige Patientengruppe weniger deutlich profitieren, vor allem solche mit einer Schlaganfall- oder TIA-Anamnese, Patienten über 75 Jahre und Menschen mit einem Gewicht unter 60 kg. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis ist hier schlechter als in den anderen Subgruppen, sodass Prof. Antman bei diesen Patienten abrät, die Studiendosis zu verwenden (die Zulassung ist ohnehin noch nicht gegeben). Hier erhofft man sich noch weitere Erkenntnisse aus einer pharmakokinetischen Substudie, die zu Dosismodifikationen in bestimmten Untergruppen führen könnte. Die Studie wurde von den Firmen Daiichi Sankyo und Eli Lilly unterstützt. UNo

Ergebnisse aus TRITON-TIMI 38

Ereignis	Prasugrel	Clopidogrel	Risikoreduktion versus CLOP	P
Primärer Endpunkt	9,9%	12,1%	19%	P=0,004
Stentthrombose			52%	P<0,0001
Dringliche Revaskularisierung im Zielgefäss			34%	P<0,0001
Akutes Koronarsyndrom			24%	P<0,0001

^* Trial to Assess Improvement in therapeutic outcome by optimizng platelet inhibition with prasugrel