Overnight Report vom Jahreskongress der American Heart Association, Chicago, November 2006

Ein Jahr nach spätem Reperfusionversuch bei Infarkt

Gefäss offen – aber Herzleistung trotzdem nicht besser

Eine perkutane Angioplastie plus Stent eröffnet verschlossene Koronargefässe auch nach drei bis 28 Tagen zumeist erfolgreich. Doch selbst wenn diese nach einem Jahr immer noch offen sind: Die Herzleistung verbessert sich dadurch gegenüber einer rein medikamentösen Behandlung nicht. Die TOSCA-2- Studie sorgte an den Scientific Sessions der American Heart Association 2006 für einige Überraschung.

TOSCA-2¹ verglich bei einer Untergruppe von 381 kanadischen und internationalen Infarktpatienten der OAT²-Studie sowohl die Rate offener Gefässe als auch die mechanische Antwort ihrer Herzen auf eine späte Reperfusion mit einer alleinigen medikamentösen Behandlung. Zu diesem Zweck wurden die Patienten nach einem Jahr angiografiert und ihre Herzfunktion untersucht. In OAT hatte sich bei den mittels später Reperfusion behandelten OAT-Patienten nach drei Jahren im Vergleich zu medikamentöser Behandlung kein Vorteil hinsichtlich Herzinfarkt-, Herzinsuffizienz- und Todeshäufigkeit gezeigt.

Das von den Befürwortern einer späten Reperfusion wahrscheinlich erwartete Ergebnis von TOSCA-2: 93% der im Rahmen des Infarktes verschlossenen Gefässe konnten durch die späte Intervention wieder eröffnet werden. 83% waren auch nach einem Jahr noch offen. Die wenigsten dürften allerdings erwartet haben, dass die Auswurfleistung dieser Herzen nach einem Jahr dennoch praktisch gleich wie jene der nur medikamentös behandelten war.

Ebenso überraschend: „Wir fanden bei den interventionell behandelten Patienten eine geringere Dilatation des Herzens“, so Professor Dr. Vladimir Dzavik, Universität Toronto, Kanada. „Generell wird eine Dilatation der Herzkammern nach einem Infarkt als prognostisch schlecht beurteilt – dennoch war das ausgeworfene Volumen bei diesen Patienten gleich wie bei den medikamentös behandelten mit stärkerer Dilatation.“

Um einer allgemeinen Verwirrung zu begegnen, bot Prof. Dzavik verschiedene Erklärungsversuche dieser Phänomene an: Es sei möglich, dass es in der Tat länger als ein bzw. drei Jahre dauere, bis die späte Intervention Vorteile zeigen könne. Bezüglich der Auswurfleistung sei zudem der durch die Reperfusion verursachte mikrovaskuläre Gefässschaden zu berücksichtigen. Die erfolgreiche Wiedereröffnung des Koronargefässes könne zu einer Verteilung von kleinen Fragmenten des Blutgerinnsels in kleine Gefässe und dort zum Verschluss führen.

Dies würde auch zu den in der OAT-Studie beobachteten häufigeren Reinfarkten passen, die vorwiegend kleine Herzmuskelareale betrafen und nicht zu klinischen Problemen führten. „Die aufgeworfenen Fragen sind zahlreich und können nur durch weitergehende Studien beantwortet werden“, resümierte Prof. Dzavik. Auch er hätte sich wohl mehr Klarheit gewünscht. kg

¹Total Occlusion Study of Canada
²Occluded Artery Trial