Statine maximal dosieren, mit Stammzellen gegen die Herzinsuffizienz

Aktuelles vom Jahreskongress der American Heart Association

ORLANDO – Mehr als 20 000 Kardiologen aus der ganzen Welt haben sich im angenehm warmen Florida vier Tage lang getroffen. Über 4000 Präsentationen sorgten für ein reichhaltiges Programm. An den sogenannten Hotline- oder Late breaking-Session überwogen in diesem Jahr zwar zahlenmässig die Negativ-Studien, aber es gab auch einige positive Überraschungen.

Die SATURN-Studie, in der die Progression der Atherosklerose unter maximal dosierter Statintherapie untersucht wurde, konnte zeigen, dass diese Therapie sehr effektiv gegen die Atherosklerose wirkt und das bei akzeptablen Nebenwirkungen. In der Studie wurde 40 mg/d Rosuvastatin mit 80 mg/d Atorvastatin über einen Zeitraum von 79 bis 104 Wochen verglichen. Aufgenommen wurden Patienten, die zu Studienbeginn eine 20 %ige-Stenose in mindestens einer Koronararterie aufwiesen. Als Parameter wurde das Atheroma-Volumen mittels intravaskulärem Ultraschall (IVUS) bestimmt. «Dies ist die grösste Lipid-Studie mit einem bildgebenden Verfahren, die jemals gemacht wurde», sagte Studienleiter Dr. Stephen J. Nicholls, Cleveland.

Der primäre Endpunkt, die Reduktion des prozentualen Atheroma-Volumens (PAV), war unter Rosuvastatin mit 1,22 % etwas ausgeprägter als unter Atorvastatin mit 0,99 %, allerdings statistisch nicht signifikant. Die Änderung des gesamten Atheroma-Volumens, definiert als sekundärer Endpunkt, war unter Rosuvastatin statistisch signifikant grösser (-6,4 mm3 vs. -4.4 mm3).

Im Anschluss an die Präsentation hatte Professor Dr. Darwin R. Labarthe, Northwestern University Feinberg Medical School, Chicago, die Aufgabe, die Studie kritisch zu diskutieren. Er kam zu dem Schluss, dass sie nicht dazu geeignet sei, klinische Unterschiede zwischen Atorvastatin und Rosuvastatin herauszulesen. Seine Begründung: Von den 1 385 in die Studie aufgenommenen Patienten konnten nur 1 039 analysiert werden. Dass 29 % der randomisierten Teilnehmerdaten fehlen, führe dazu, dass die Studie nicht mehr als «intention to treat» angesehen werden könne. Die fehlenden Daten könnten das Ergebnis auch substantiell beeinflusst haben. Davon abgesehen führten die beiden maximal dosierten Statine zu beeindruckenden Ergebnissen. Mit dieser maximalen Statintherapie, die gut vertragen wird, lassen sich den Guidelines entsprechende optimale LDL- und HDL-Cholesterinwerte erzielen und zudem war die Regression sowohl des PAV als auch des Atheroma-Gesamtvolumens markant. «Die Ärzte scheuen sich, hochdosierte Statine zu verschreiben. Wir hatten keinen einzigen Fall von Rhabdomyolyse und eine überraschend sehr niedrige Ereignisrate, nämlich die Hälfte der Ereignisse in vergleichbaren Studien. Atorvastatin und Rosuvastatin sind sichere Medikamente», so Dr. Nicholls.

Ultraniedrig dosierter Xa-Hemmer beim ACS

«Zusätzlich zu einer Antiplättchen-Therapie können mit sehr niedrig dosiertem Rivaroxaban kardivaskuläre Ereignisse bei Patienten mit kürzlich erlittenem ACS reduziert werden», erklärte Dr. C. Michael Gibson, Boston. In die doppelblinde, placebokontrollierte Studie wurden 15 526 Patienten mit ACS aufgenommen und erhielten zweimal täglich 2,5 oder 5 mg Rivaroxaban oder Placebo für einen Zeitraum von 13 bis 31 Monaten.

Der primäre Endpunkt war zusammengesetzt aus Tod aufgrund einer kardiovaskulären Ursache, sowie Herzinfarkt oder Schlaganfall jedweder Ursache und wurde durch den direkten Faktor Xa-Hemmer im Vergleich zu Placebo signifikant gesenkt (8,9 v. 10,7 %; p=0,008). «Weniger ist mehr», so Dr. Gibson. Die niedrigere Rivaroxaban-Dosierung schnitt dabei nämlich besser ab als die höhere (9,1 vs. 10,7 %; p=0,02). Insgesamt war es zu 2,7 vs. 4,1 % (2,5 mg vs. 5,0 mg) kardiovaskulären und 2,9 vs. 4,5% Todesfällen jedweder Ursache (p=0,002) gekommen. Unter der 5 mg-Dosis konnte demzufolge kein Überlebensvorteil festgestellt werden. Es kam weder unter der niedrigeren, noch unter der höheren Rivaroxaban-Dosierung zu einem signifikanten Anstieg an fatalen Blutungen.

Chirurgisch besser als per Katheter

«Für Patienten mit Vorhofflimmern, die medikamentös nicht zu behandeln sind, ist die minimal invasive chirurgische Ablation besser als die Katheter-Ablation», sagte Dr. Lucas Boersma, Nieuwegein, NL, an den Late Breaking Sessions. Er präsentierte die prospektive, randomisierte FAST-Studie (Atrial Fibrillation: Ablation or Surgical Treatment). Im chirurgischen Arm wurden videokontrollierte Radiofrequenz-Ablationen bei 61 Patienten durchgeführt. Im anderen Arm wurden perkutane Standard-Ablationen bei 63 Patienten vorgenommen. Um in die Studie aufgenommen zu werden, musste der Durchmesser des linken Vorhofs mindesten 44 mm gross sein, oder zwischen 41 und 44 mm gross, kombiniert mit Hypertonie oder zuvor erfolgter erfolgloser Katheter-Ablation. Nach zwölf Monaten waren im chirurgischen Arm noch 66 % der Teilnehmer frei von Vorhofflimmern, dagegen nur 33 % im Katheter-Arm. Andererseits war es im chirurgischen Arm im Zusammenhang mit dem Eingriff bei 23 % der Patienten zu grösseren Zwischenfällen wie Pneumothorax oder Blutungen gekommen. Im Katheter-Arm hatte es nur 3,2 % der Patienten getroffen.

Herzinsuffizienz: Stammzellen für jeden

«Quasi jeder Patient mit einer schweren Herzinsuffizienz kommt für unsere Stammzellbehandlung in Frage», sagte Professor Dr. Roberto Bolli, Louisville, anlässlich der Vorstellung der SCIPIO-Studie. In dieser Phase-I-Studie ist es gelungen, mit infundierten Stammzellen die Auswurffraktion (EF), die funktionelle Kapazität (NYHA-Klassifikation), das Infarktareal und die Lebensqualität zu verbessern. Es gibt keine Sicherheitsbedenken. Dabei scheint die positive Entwicklung ein Prozess zu sein: Die Viermonats-Ergebnisse verbesserten sich nämlich auch im Laufe der nächsten acht Monate. Seit Februar 2009 erhielten Patienten mit einer EF < 40 % nach Bypass-Operation kardiale Stammzellen infundiert. «Im Prinzip kann jede Stammzelle Milliarden von Zellen im Herz erzeugen», so Prof. Bolli. Nach vier Monaten gab es in der Kontrollgruppe praktisch keine Änderung in der EF, NYHA-Klassifikation oder Lebensqualität. Bei den behandelten Patienten erhöhte sich die EF von 30,3 auf 38,5 %. Bei 12 der 16 behandelten Studeinteilnehmer betrug die Besserung nach zwölf Monaten 12 %. Die funktionelle Kapazität stieg um eine NYHA-Klasse. Mittels MRI wurde das Infarktareal bestimmt, dessen Grösse nach vier Monaten um 24 % und nach zwölf Monaten um 30 % geschrumpft war.